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より良い喘息コントロール（トータルコントロール）を目指して
『アレルギー週間（2/17 〜 2/23）に因んで』

豊見城中央病院呼吸器内科
松本　強

1．はじめに

喘息は治癒は難しいが、気道の炎症を抑える ことにより症状の「コントロール」を達成し、 それを維持することが重要な疾患である。抗炎 症薬の中心である吸入ステロイド（以下ICS） は喘息治療の第一選択薬であり、喘息症状の改 善、QOL の改善、肺機能の改善、気道過敏性 の改善、気道炎症のコントロール、急性増悪の 頻度や重症度の軽減、および喘息死を減少させ るとされている,^1）。実際、わが国における喘息 死亡率は、近年のICS 処方率の増加や診療ガ イドラインの普及と共に着実に減少している^2）。 2009 年は全体で2,139 名（男934 名、女1,205 名）と史上最低を記録した。しかし、沖縄県の 喘息死亡率は全国平均よりはるかに高く、今年 もワースト3 位に名を連ね（図1）^3）、さらに他 府県と比較し発作薬の使用頻度が高いことが指 摘されている^4）。

2．喘息のコントロールとは

喘息診療ガイドラインの治療目標は「現在の コントロール」と「将来のリスクを減らす」こ とである（表1）。

「現在のコントロール」とは、夜間や早朝の 咳、呼吸困難がなく、良好な夜間睡眠、正常に 近い肺機能を維持し、健常人と変わらない日常 生活が可能であることなどである。症状を中心 とした治療の状況である。喘息の症状として、 咳や痰、胸苦しさ、走ったり運動時など の労作時の息切れ、喘鳴などがあり、特 に夜間から明け方に頻発する。夜間の症 状は睡眠障害をきたし、喘息コントロー ルの悪化を示す重要な症状である。発作 薬の使用や頻度の増加も、気道の炎症の 悪化と捉えるべきである^5）。しかし、患 者側の考えるコントロールと医師側の認識は大きく解離しており、 喘息患者は往々にして自らの症状を過大評価し ている^6）。患者は喘息症状があり、発作薬を毎 日のように使用していても、自身の喘息は良く コントロールできたと答えているのが現実であ る。わが国ガイドラインでのコントロール良好 （トータルコントロール）とは、日中・夜間の 症状なく、発作薬の使用なく、運動含む活動制 限なく、呼吸機能が正常、および急性増悪がな いことの全てを達成していることであり、欧米 ガイドラインと比較して厳しい基準となってい ることが特徴である（表2）^2）。

『コントロール』の『達成と維持』には、 ICS の定期吸入が必要で、日本では治療ステッ プ1 より推奨されているが、わが国のICS 吸入 率は欧米に比較して低い^7）。日常診療では、喘 息コントロールテスト（ACTTM）などを利用し て客観的に患者のコントロール状況を評価し （表3）、過少治療とならないように注意すべきである。

「将来のリスクを減らす」とは、喘息発作が 起こらず、喘息死を回避し、治療薬による副作 用がない、非可逆的な気道リモデリングへの進 展を防ぐことである。ICS による安定したコン トロールを達成し、それを維持することで、将 来的な喘息増悪のリスクを軽減することが可能 となる。逆に不安定なコントロールは、喘息増 悪、入院、救急室受診のリスクを増大させるこ ととなる。

3．県内の救急室を訪れる喘息患者の実態

喘息治療の最大の目標は喘息死の回避である が、その前段階として日常の症状がなく、発作 薬の使用がなく、喘息発作による救急室受診の ないことが望まれる。そこで最近、県内呼吸器 専門医の集まりである『沖縄県における喘息死 ゼロ作戦検討会』により、県内多施設の救急室 を受診した喘息増悪患者の実態調査が行われた （ER プロジェクト）^8）。2008 年12 月の2 週間 に、124 例（男性63 例、女性58 例）、平均年 齢40 ± 18 歳の患者が上記8 施設の救急室を受 診した（図2）。

期間内に喘息死はなかったが、患者年齢は 20 〜 30 歳代が最も多く、さらに60 〜 70 歳に 小さなピークが見られた。かかりつけ医を有す る者は42 ％、しかし定期受診者はその25 ％に 過ぎず、約半数（48 ％）は発作時のみの受診 であった。ICS は40 ％に処方されていたが、 実際毎日吸入しているのは約半数に過ぎなかっ た。（表4）。

ICS の併用なく発作薬（短時間作用性β 2 刺 激薬:SABA）のみ処方されていた患者は約1 割（13 ％）に認められた。注目すべきは喫煙 率であり全体で38 ％と高く、特に女性患者の 3 割が喫煙者であった。過去6 ヶ月以内の救急 室受診が42 ％（内、67 ％は複数回受診）、喘 息入院歴が8 ％に認められた。以上より県内の 救急室を受診する喘息増悪患者の特徴は、若く （20 〜 30 歳代）、喫煙率が高く、かかりつけ医 やICS 処方が少なく、発作時のみ受診、一部 にSABA 単独使用のみの頻回受診者（リピー ター）が存在することが判明した。

最近の喘息ガイドラインでは、発作による救 急室受診時においてICS 導入がその後の再発 率を減少させることより、「ICS 導入を考慮す べき」とされている^9）。今回、急性増悪時に救 急室でのICS/合剤の導入開始は、その後のか かりつけ医によるICS 治療継続率を高め、救 急再受診、入院頻度を減少し、予防治療の認識 を向上させた。

医療側の問題点として、救急室退出時の全身 ステロイド処方率の低さ（55 ％）が挙げられ る。ガイドラインでは中等度以上の増悪の場 合、退出時に全身ステロイドの投与が推奨され ている^1,2,9）。今後、救急室を担当する医師の再 教育、喘息治療プロトコール標準化が検討され るべきと思われる。さらに喫煙は非常に重要な 問題であり、喘息治療における禁煙対策の重要 性を再認識させる結果であった。

4．まとめ

本県の喘息死は高く全国ワースト3 位である が、80 歳以上の高齢者が6 割を占めている^6）。 一方、救急室を受診する増悪患者は若く（20 〜 30 歳代）、喫煙率が高く、かかりつけ医や ICS 処方率が少なく、発作時のみ受診（コンビ ニ受診）、一部にSABA 単独使用のみの頻回受 診者（リピーター）が存在する。急性増悪時に 全身ステロイドと共にICS/合剤を導入するこ とは、その後のかかりつけ医によるICS 治療継 続率を高め、救急再受診、入院頻度を減少し、 予防治療の認識を向上させた。

今後、本県においては急性増悪を契機として 救急室を受診した患者を、定期ICS を中心と した外来での継続治療に流れを転換し、喘息患 者のより良いコントロールの達成を維持し、喘 息死の低下を目指さなければならない。

【引用文献】
1）Global Strategy for Asthma Management and prevention2009.www.ginasthma.org.
2）社団法人日本アレルギー学会: 喘息予防・管理ガイドライン2009.協和企画、東京、p184-186、2009.
3）厚労省平成2 1 年人口動態統計http://www.e-stat.go.jp/SG1/estat/List.do?lid=000001066473
4）藤田次郎、嘉数朝一：沖縄県喘息死0、および喘息発作による救急受診0 を目指して。沖縄医報44（12）:70-73, 2008.
5）Jatakanon A,Lim S,Barnes PJ. Changes in sputum eosinophils predict loss of asthma control. Am J Respir Crit Care Med. 161: 64-72, 2000.
6）美濃口健治、横江琢也、田中明彦、他。患者調査から 浮かび上がる喘息治療の現状と課題−成人喘息患者を 対象としたインターネット調査より−。アレルギー・ 免疫. 16: 72-81, 2009.
7）足立満、大田健、森川昭廣、他。本邦における喘息の コントロールと管理の変化― 2000 年度と2005 年度 の喘息患者実態電話調査（AIRJ）より。アレルギー 57（ 2 ），107 ― 120， 2008.
8）松本　強、藤田次郎、名嘉村　博、他。『ER プロジ ェクト』: ER 受診時の患者教育、吸入ステロイド薬 /合剤導入の有用性の検討.沖縄県医学会雑誌.第48 巻 （4）: 35-38,2010 ,2009.
9）National Asthma Education and Prevention Program.Expert Panel Report 3:Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.Summary Report 2007.Supplement to the Journal of Allergy and Clinical Immunology.J Allergy Clin Immunol 120:S93-S138,2007.

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