平成25年度 都道府県医師会
有床担当理事連絡協議会
副会長 玉城 信光
去る11 月13 日（水）日本医師会において 標記協議会が開催された。
日本医師会の横倉義武会長より、概ね以下の とおり挨拶された。
去る10 月17 日に福岡市の有床診療所にお いて火災事故が発生し、多くの方が亡くなった。 前院長夫妻も亡くなったが、永年地域医療に貢 献いただいた先生であった。
さて、本連絡協議会は、火災事故発生前から 計画されていたが、火災事故を受け、後程、総 務省消防庁より、新たに消防庁内に設置された 「有床診療所火災に対する検討部会」の内容等々 について報告がある。
今回の火災については、10 月30 日の記者会 見でも申し述べたが、火災の一つの原因として、 長年に亘る有床診療所の報酬のあり方が大きな 原因であったと考える。
ご承知のとおり、有床診療所の診療報酬の評 価が十分になされていなかったことで、経営難から無床化に切り替える先生方も多くなっている。
今後、医療法上あるいは医療計画上にしっか りとした位置付けをしていく必要があり、引い ては診療報酬面での評価にも繋がっていくもの と思っている。
これらの問題を解決するためには、まずは厚 生労働省へ理解いただく必要があるが、政府や 国民に対しても、有床診療所の役割を理解いた だくことが必要であると思う。
厚労省に関しては、今年4 月より医政局や 老健局に実際の有床診療所を視察いただいている。
今後、高齢化が各地で進んでいく中で、身近 で入院施設を持った医療機関の役割は非常に重 要になってくると思われる。それだけにしっか りとした評価をお願いしたい。
また、火災の対応について、先日来、自由民 主党の社会保障分野の責任者の一人である野田 議員に対しても意見交換し、その中でも対応をしっかりしていただきたいと要望しており、今 年度の補正予算にて対応する意向を示している。 加えて、有床診療所の入院基本料を適切な評価 にしてもらうことを訴えているところである。
先生方においても、各都道府県行政に対し、しっかりとした意見を述べていただきたい。
議 事
（1）有床診療所に関する検討委員会の検討状況について
有床診療所に関する検討委員会委員長
小林 博
本年8 月8 日の第1 回委員会において、横倉 会長より「有床診療所を巡る諸問題と具体的方 策について- 地域医療再興のための連携強化-」 について諮問を受け、本日を含め8 回の委員会 を以って、以下の答申書（案）を作成してきた。
なお、来る11 月19 日（火）に横倉会長へ 答申することとなっている。
〔答申案目次〕
はじめに
Ⅰ. 有床診療所の現状
Ⅱ. 有床診療所を巡る諸問題とその改善方策
- 1. 入院基本料等診療報酬上の評価について
- 2. 在宅医療への対応…機能強化型在宅療養支援診療所
- 3. 看護職員等の確保と人件費
- 4. 管理栄養士問題
- 5. 承継問題（新規開設、持分あり医療法人問題を含む）
- 6. 医師の勤務負担
- 7. 施設設備の老朽化問題
- 8. 有床診療所の専門医療について
Ⅲ. 有床診療所のアピールのための方策（国民の理解へ向けて）
- 1. 実態調査によって有床診療所の医療を明らかに
- 2. マスメディア対策
- 3. 厚生労働省への対応
- 4. 市民、国民の代表である国会及び地方議会への働きかけ
- 5. 医学部制へのアピール
Ⅳ. 地域医療再興のための連携強化
- 1. 医療計画における有床診療所の役割についての記載
- 2. 在宅医療への取り組み
- 3. 有床診療所での地域ケア会議の開催
- 4. 岐阜県包括的地域ケアネットワーク（はやぶさネット）
Ⅴ.「これからの有床診療所」への提言
【資料編】「平成25 年有床診療所実態調査」
（2）平成25 年有床診療所の現状調査について
日本医師会総合政策研究機構主席研究員
江口 成美
平成21 年より2 年おきに実施されている「平 成25 年有床診療所実態調査（日医総研ワーキ ングペーパーNO.301）」について報告された。
調査対象は、全国有床診療所連絡協議会会員 2,756 施設とし、調査時期を2013 年6 月とした。 有効回収数は施設票839（回収率30.4％）、財務 表315（法人251、個人64）2012 年度決算、患 者表635、総入院患者数7,066 名となっている。
同調査結果では、1. 経営状況、2. 職員の配置 と入院患者の医療看護必要度、3. 有床診療所の 機能、4. 今後の検討課題が示され、次のとおり纏められた。
・ 財務調査からは、前回調査に比べて、定点 で入院収入が減少し、人件費率の増加がみられた。
・ 試行的計算からは入院医療の部分の赤字を 外来医療などで補填する経営実態が示され た。重い勤務負担に加え、赤字となる入院 医療の継続は容易でなく、多くの病床廃止 につながっていると推察される。
・ 入院患者の看護必要度が長期入院においても一定の割合が示された。
・ 今後の地域医療で有床診療所が果たす役割 は、従来の5 つの機能を併せ持ち、「かか りつけ医が持つ、地域密着型・多機能型の 病床として、密度の高い医療提供を行い、 患者の自立と在宅復帰を支援する」ことと思われる。
・ 地域包括ケアシステムの中のかかりつけ医 による多機能な病床として、一定の評価を 行い、将来に向けて有効に活用することが 望まれる。
＜調査結果＞
1. 経営状況
〔経営収支〕
・ 平成24 年度の法人251 施設の医業収益は 3.2 億円で、うち入院収益は9,066.1 万円 であった。経営利益は1,572.3 万円、経常 利益率4.8％であった。
〔定点比較〕
・ 法人の定点101 施設について平成22 年度 との比較を行うと、経常利益率は4.9％か ら5.1％に増加しているが、入院収益は減 少している。また、給与費比率が46.5％か ら48.5％に増加、損益分岐点比率も93.1 から93.3 に増加していた。
・ 第19 回医療経済実態調査では経常利益率が5.6％から5.1％に減少している。
〔医業介護収益の分布〕
・ 法人251 施設の医業介護収益の平均値は3 億2,431 万円、中央値は2 億7,502 万円。 一定数の規模の大きい施設の影響で、平均 値は中央値より高い傾向を示している。
〔経常利益と経常利益率の分布〕
・ 経常利益率は施設平均値3.6％、中央値 2.9％であった。赤字施設の割合は29.5％ を占めた。
〔経常利益率（診療科別・入院収入比率別）〕
・ 経常利益率の施設平均を診療科別にみる と、外科の有床診療所で経常利益率が 0.5％と低い傾向がみられた。
・ 入院収入が医業収入の中で占める割合（入 院収入÷（外来収入＋入院収入））が高くな ると経常利益率が低下する傾向がみられた。
〔入院費用の分析（試行）〕
・ 多くの有床診療所では入院費用の算出を行 っていないため、職員の勤務時間などに基 づき、按分により入院費用を算出した。
・ 回答のあった77 施設について、1 施設あたり年間の入院費用が1 億309.0 万円、入 院収入は9,591.1 万円であった。入院費用 が入院収入を717.9 万円上回っていた。
2. 職員の配置と入院患者の医療看護必要度
〔医師・看護職員の配置〕
・ 医師数は平均2.0 人（常勤換算）で、1 人 医師の割合は36.5％であった。また、夜 間の職員数は平均1.4 人で、うち看護職員 は1.1 人であった。
・ 入院患者数に応じて、より多くの医師・看 護職員などの配置が行われていた。
〔管理栄養士問題〕
・ 地域や診療科、規模によって管理栄養士の 雇用は困難で、問題と混乱が生じている。
〔入院患者の状況〕
・ 一般病床の入院患者（n ＝ 5,296）のうち 80 歳以上は5 割を占める。
・ 「退院できる病状であるが、退院日が未定」 の入院患者が全体の2 割を占め、その理由 として最も多いのは、「在宅での受け入れ 体制が整っていない（38.5％）」ことであった。
〔入院患者の医療看護必要度〕
・ 一般病床患者の在院日数別に医療看護必要 度を調べると、在院日数15 ～ 30 日、31 日以上の入院患者についても一定の割合の モニタリング、看護の必要度が示された。
3. 有床診療所の機能
〔緊急入院〕
・ 夜間の救急搬送などを含む緊急入院は月間 1 件以上が35％を占めた。件数が多い施 設では、より多くの医師やスタッフを配置 していた。緊急入院への対応にはスタッフ の確保が必要であることを示している。
〔専門医療 - 手術・分娩〕
・ 1,000 点以上の手術が10 件以上（月）の 施設が全体の22％を占めた。眼科では50 件以上が33.3％を占めた。地域の高齢者 を含む患者へ身近な専門医療の提供を行っ ている。
・ 産科診療所では分娩件数20 件以上（月） の施設が7 割を占めた。産科診療所は全国 のお産の46.3％を占めており、妊婦にと って身近な分娩の場として重要な位置付け にある。
〔院内看取り〕
・ 有床診療所での看取りは、患者や家族にと って身近であり、病院の負担軽減にもつな がりうる。内科では実施が75.7％にのぼ っている。
・ ただし、前回改定で有床診療所の院内看取 り加算が新設されたにもかかわらず、本調 査（定点）では必ずしも院内看取り数は増 加していなかった。全国の有床診療所での 看取り件数も一定数にとどまっていた。
4. 今後の検討課題
〔今後の役割- かかりつけ医による高密度医療・在宅復帰支援〕
・ 今後の有床診療所は、従来の5 つの機能を 併せ持ち、「かかりつけ医が持つ地域密着 型・多機能型の病床として、密度の高い医 療提供を行い、自立を促し、在宅復帰を推 進すること」が役割と考えられる。
・ ただし、現状では、赤字施設のほうが退院 調整や入院患者への密度の高い医療提供に より積極的である傾向が示されている。
〔入院基本料の仕組み〕
・ 入院基本料は入院の際に行われる基本的な 医学管理、看護、療養環境の提供を含む一 連の費用を評価したものである。入院期間 の長さに従い医学管理料と看護料が逓減す る仕組みであるが、有床診療所の場合はそ の逓減率が比較的大きい。
・ 入院患者の調査より、入院期間が長期化し ても看護必要度が一定の割合を示している 状況から、逓減率についてその妥当性の検 討が必要と思われる。
（3）厚生労働省医政局からの報告
厚生労働省医政局総務課長 土生 栄二
ご存知のとおり、社会保障と税の一体改革、国民会議の議論等々もあり、その道筋を示した プログラム法を厚労省から国会に提出している ところである。
医療法の改正については、来年1 月から始 まる国会に法案を提出することを目指していお り、去る6 月20 日に実施された関係審議会の 医療部会において叩き台として事務局より提出 した資料となっている。
社会保障と税の一体改革では、法案概要の 1. 病床の機能分化・連携の推進（医療法関係）、 あるいは2. 在宅医療の推進（医療法関係）が 大きなテーマの一つとなっている。
1. 病床の機能分化・連携の推進
病院機能報告制度や地域医療ビジョン策定と 併せて、行政、病院、有床診療所の役割等々に ついて法的な規定を改めて設けられないかと検 討していきたいと考えている。
7 月に着任し、勉強を兼ねて葉梨先生にお願 いし、有床診療所の視察等を行っているところである。
現段階で、有床診療所の具体的な役割を示す ことは出来ないが年内には、医療部会の検証取 り纏めをしたいと考えている。
先程の報告にもあったが、有床診療所の役割 は非常に多様なものがあると受け止めている。 急性期、慢性期、介護療養、在宅医療、産科等 の専門診療科等々の多様な役割が上げられる が、いずれにしても、地域医療に多大な貢献を いただいていると思われるので、そうした趣旨 を踏まえ、引き続き検討を行っていきたい。
2. 在宅医療の推進
これまで診療報酬改定によって在宅医療推進 を重ねてきた。今回は法律改正ということで、 具体的な仕組みとして在宅医療をどう推進して いくかということがポイントになってくると思 われる。医療法では医療計画での位置付けや、 介護と連携した市町村の役割について規定する ことについて検討していきたい。また、介護保 険についても介護保険部会で検討しているが、 在宅医療拠点を介護保険事業の中に位置づけるということも提案されている。医療と介護が連 携し、より在宅医療連携体制が整備されるよう に検討していきたい。
病床機能報告制度と地域医療ビジョン
平成23 年12 月に病床機能報告制度の提言 をいただき、現在検討を進めている。
現在、国会で審議中のプログラム法の骨子と なっており、医療法の検討事項として、病床の 機能分化・連携及び在宅医療・在宅介護を推進 するために必要な、病床機能に関する情報を報 告する制度の創設、あるいはそれを踏まえた地 域ごとの地域医療ビジョンの策定を検討するこ ととしている。
病床機能情報の報告制度の具体的な検討につ いては専門の検討会を開催し議論いただいてい るところである。日本医師会と全日本病院協会 の共同提言を純分に踏まえた内容として議論し ている。医療機関には有床診療所も含まれるが、 今のところ機能区分の分け方としては、4 項目 （高度急性期、急性期、回復期、慢性期）の機 能に分けていくことになっている。この4 項目 より、いずれか代表的な機能を一つ選択し報告 することとしている。実際の病棟には様々な状 態の患者様が入院している実態もあるので、そ れらが明らかになるよう今後、具体的な報告事 項を検討していくことになっている。
検討会のなかでも、有床診療所について、特 に多機能であることを踏まえ、機能内容が分か るような報告制度にする必要があると意見をい ただいているところである。
また、提供された情報をどのように分かりや すく患者や住民に提供していくかについても合 わせて今後の検討課題としている。
地域医療ビジョンの現時点でのイメージは、 二次医療圏等、地域ごとに将来の目指すべき姿 を示し、医療計画の一部として策定していこう というものである。
具体的には、2025 年の医療需要を把握し、 需要に応じた医療提供のあり方を模索し、実現 するための方策を盛り込んでいくことで議論している。
スケジュールについては、今後、具体的な内容については専門の検討会を設置しガイドライ ンやその他を議論することとしている。
来年度後半に具体的な報告制度運用を開始 し、報告を踏まえ検討会においてガイドライン を検討していくこととしており、平成26 年度 中にガイドラインを策定することになる。
それを踏まえて各都道府県が地域医療ビジョ ンを策定することになるので、早いところで平 成27 年度に策定することを想定している。
（4）総務省消防庁からの報告
総務省消防庁予防課長 米澤 健
先般の火災事故を受け、厚生労働省、国土交 通省、総務省消防庁による検討会が立ち上げら れ、第1 回目の検討会について報告された。
今回の火災は10 月11 日の未明に起こり、 死者10 名、負傷者5 名であった。
被害の要因は、死者がいずれも高齢者で大半 が自力歩行困難のほか、診療所側の初期消火や 避難誘導がなされていなかったことが推測され る。また、防火戸が閉鎖されたことに伴い、火 災により発生した煙があっという間に館内に立 ちこんだと考えられる。
1 階は診察室、2 階は病棟病室で、3 階が院 長夫婦の自宅となっている。
消防隊が入ったときには、殆どがベッドに寝 た状態で亡くなっており、逃げる間もなく煙で 亡くなったと考えられる。
診療所には消防法で様々な防火安全上の規制 がある。消火器の設置をはじめ、火を消すため の設備や火災発生した際の警報装置、消防機関 への通報装置等が一定の面積以上の施設に設置 しなければならないとされている。
また、防火管理者や防火計画等を定めて、 いざという時の対策を立てることにもなっている。
当該診療所については、消防法の規制をきち んと守っていたと認識している。しかし、防火 管理者が院長婦人となっており、高齢者という こともあり、院内での指導や訓練等があまり適 格になされていなかった。
過去の火災事故の現状をみると、死者が多く出ることはなかった。10 人以上の死者が出た 火災事故は昭和48 年以来まで遡る事となる。
面積300ｍ2以上の施設の自動火災報知設置等 については、現在、政令改正の準備を進めてお り、パブリックコメントを実施しているところ である。住宅用火災警報器が義務化され、一般 家庭にも警報機が付いていることを踏まえ、基 本的には夜間、就寝するような施設については 全て自動火災報知設備を義務化し、2 年後には 300ｍ2以上を0ｍ2以上とすることとしている。
スプリンクラーの設置については昭和47 年 より改正は行われておらず、現在、6,000ｍ2以 上の診療所のみ設置義務となっている。
病院については3,000ｍ2以上となっており、 昭和62 年の特別養護老人ホームでの火災事故 を契機として基準が強化されている。なお、福 祉施設については特養とグループホームなど、 自立非難が困難な方が入所するような施設につ いては、現行基準に175ｍ2以上となっている が政令改正の検討を進めているところであり、 方向性としては0ｍ2以上とし、原則義務化を予 定している。それ以外のデイサービスセンター 等の福祉施設については、6,000ｍ2以上となっている。
もう一つの焦点となっている防火戸につい て、消防法ではなく、建築基準法の扱いとなっ ており、国土交通省の所管となっている。国土 交通省の資料によると、今回起こった建物につ いては防火戸は閉まっていなかったということ で、設置、維持、管理に何らかの問題があった のではないかと考えられるとのことである。
有床診療所火災対策検討部会（第1 回）では、 以下の主な意見があげられた。
○有床診療所は、地域医療を支える役割を担 っているが、全国約9,400 施設のうち1/3 程度は赤字となっている。
○福祉施設については、火災危険の高さを考 慮して基準の強化もされている。有床診療 所についても、同じように火災時に自力避 難が困難な方が入院しているのであれば、 必要な対策を検討すべき。
○スプリンクラー設備の設置の重要性は理解 するが、財政的に厳しい施設も多く、設置 費の全額補助や無利子融資など行政の支援 がないと結果的に無床化してしまい、地域 医療が成り立たなくなることが懸念される。
○スプリンクラーなど設備（ハード）の議論 にいきがちだが、防火設備（防火戸）の維 持保全のあり方、訓練の実施や、防火管理 者の再講習など、ソフト対策がむしろ重要 であり、しっかり検討することが必要。
○実態調査の取りまとめ後の次回開催までに 事務局で論点を整理した上で、関係省庁と も調整して対応を検討して欲しい。
（5）全体協議
日本医師会の藤川謙二常任理事より、予め都 道府県医師会より寄せられた質問・意見等につ いて一括回答された。
医療法関係
【山口県医師会】
有床診療所の復活のためには、診療報酬の増 額も必要であるが、現状では施設数の増加には 結びつかない。
当県では、有床診療所の新設時は山口県医師 会の推薦が事前協議の段階で必要となっている が、限られた診療科についてであり、自由な開 設は認められず、閉塞状況にある。有床診療所 新設に関する日医の方針をお尋ねする。
（日本医師会より回答）
日本医師会としては、地域で必要な有床診療 所の開設は認められるべきと考えている。新規 参入がなければ、有床診療所は減るばかりとな ってしまう。
ご承知の通り、在宅医療、へき地、小児・周 産期その他地域で特に必要であり、医療計画に 記載されることが見込まれる診療所の一般病床 は病床過剰地域か否かにかかわらず、届出によ り設置することができるとされている。「診療 科が限られる」ということであるが、実はその ようなことはなく、この小児・周産期というのは、平成18 年12 月に出されている医療法改 正の施行通知でも、「例えば、小児医療、周産 期医療等」というふうに書かれているので、小 児や周産期医療に限ったものではない。
例えば、眼科でも、今は病院の集約化によっ て病院から眼科がなくなったりしていると聞い ている。そういう場合に、もし眼科の有床診療 所で手術を行う、という先生がおられれば、そ れは都道府県医療審議会で、地域において必要 な診療所であることをしっかり説明していただ ければ、開設可能と理解している。
この件については、今年2 月に厚労省に要望 書を出して、4 月に厚労省から通知も出されている。
山口県では、県医師会が県議会や県行政と協 議をされ、「事前協議と県医師会の推薦」で開 設可能になったと平成21 年の会長協議会で伺 っており、大変素晴らしい取り組みであると考えていた。
4 月に厚労省から通知が出されて以降も、窓 口の段階で門前払いされるというケースがある と聞いているので、そういう事例がある場合に は、まず都道府県医師会の方で、行政としっか り話していただき、少なくとも医療審議会に上 げるということはしていただきたいと考えてい る。それでも、医療審議会にもあげないという ような事例があれば、日医にお知らせいただきたいと思う。
【福島県医師会】
医療法第18 条及び医師法施行規則第6 条の 6 により、病院又は医師が常時3 人以上勤務す る診療所には、専属の薬剤師を置くこととなっている。
しかし、本件では、薬剤師の確保が、以前よ り人材不足、資金難に加え、東日本大震災、原 子力災害の影響もあり、他県に比べ著しく困難 な状況にある。これら、地域の実情に合わせ規 制の緩和措置、または医療法改正の視野に入れ てご協議をお願いしたい。
（日本医師会より回答）
日本医師会や厚労省から、通知を出している。 医療法第18 条の但し書きにおいて、「病院又は 診療所所在地の都道府県知事の許可を受けた場 合はこの限りでない」とされている。日医とし ては、この但し書きの活用をお願いしたいと考 え、25 年9 月には、厚労省からも通知を出し ていただいた。
福島県では原子力災害の影響もあり、より一 層人員の確保が困難であるということは、その通 りであると思う。弾力的な運用をお願いしたい。
診療報酬関係・その他
【岩手県医師会】
現在、診療所は有床・無床にかかわらずゲー トキーパーとしての括りの基に置かれ、さした る区別はなされていない。しかし地方では、「か かりつけ医」として休日や夜間あるいは急変時 など、救急病院、一般病院とともに有床診療所 が受け皿とならざるを得ない状況にある。
有床診療所は入院患者がいる限り24 時間 365 日、患者あるいは家族からの情報に絶えず 緊密な連携が求められ、主治医としての存在意 義は大きい。現在、診療所は“有床・無床” に 対する明らかな相違は無く、単なる病床の有無 として扱われている。加えて、人的備えや充実 した医療環境であっても、入院をめぐる扱いに ついては病院との診療報酬格差が歴然と存在 し、有床診療所の激減を招いている。
有床診療所の中にも耳鼻科・泌尿器科・眼科 など極めて専門的な手術を行うものと、看取り やレスパイトケアあるいは急性期後方支援診療 など、異なる診療機能を有するものがある。
今後、生活支援の視点で地域包括ケアシステ ムの構築が求められ、介護予防・リハビリなど 在宅医療は必要不可欠であり、有床診療所の存 在は大きい。これらのことを踏まえ、有床診療 所の診療形態や種別あるいは多職種との連携状 況など、より詳細な評価が必要と愚考する。
入院は不採算につき、入院をやめるよう会計士に助言された。当方、19 床、常時満床ですが…。
時代の流れかと思っております（入院患者減少で3 年後にやめる予定）。
【福井県医師会】
有床診療所は御存知の如く、1990 年には 23,589 施設あったものが、2013 年1 月の時点 で9,491 施設と、40.2％に落ちこんでいる。福 井県においても、平成7 年211 施設、2,634 病 床数あったものが、平成24 年には 113 施設 と減少し、病床数も1,641。この17 年間に施 設数で51％、病床数で62％と大幅に減少して いる。この原因については、基本的には安すぎ る入院基本料の問題、今回の診療報酬上の管理 栄養士の問題等、当会においても多くの意見の 出たところである。これら個別の問題について は、別途会員の意見、質問として、参考にして いただきたい。
今年4 月25 日、全国有床診療所連絡協議会 より出された検討会の報告をみても、有床診療 所の病床は、1）後方病床としての受入れ2）専門 医療としての機能―代表的には全国の分娩の 47％は有床診療所で行われている等3）夜間救 急の対応4）在宅医療、終末期医療の対応等、今 日最も大切な機能を果たしている。特に、去る 8 月5 日に出された社会保障制度改革国民会議 の報告書によると、進行する高齢化社会におい て、地域包括ケアシステムを構築しなければな らないが、このシステムの中において急性期の 対応、或いはレスパイト的な役割としての有床 診療所の役割は非常に重要と考えられる。にも かかわらず、今日の実態は、有床診療所の存続 を願っているとはとても思われない。その一例 として、国から出ている医療施設耐震化臨時特 例基本管理運営要領があり、これは平成21 年 6 月5 日、医政発第06051010 号から平成25 年6 月12 日の医政発0612 第13 号まで6 回示 されているが、この内容には基金事業の実施と あり、1）基金事業の対象医療機関の指定につい ては、ア（a）として、都道府県は、平成24 年 度医療施設耐震化臨時特例交付金の交付につい て、未耐震（未耐震と証明された建物及び耐震 診断の結果Is 値が0.6 未満の建物）の災害拠点病院及び救命救急センターを有する病院（以 下「災害拠点病院等」という）から、緊急に耐 震化整備を行う医療機関を平成24 年度末まで に指定する。
又（b）として、都道府県は、平成25 年度医 療施設耐震化臨時特例交付金の交付について、 二次医療機関のうち、特に耐震性が低い病院（原 則として耐震診断の結果Is 値が0.3 未満の建 物）から、緊急に耐震化整備を行う医療機関を 平成24 年度末までに指定するものとする、とある。
二次救急は有床診療所でも実施している施設 はあるが、この文面には有床診療所の耐震性の 低い施設に対する交付金の交付は明記されてい ない。明らかに病院と有床診療所の差別が見ら れる。福岡の有床診療所における火災事故の際 に、スプリンクラー設備の設置が問題として取 り上げられている。もちろん、診療所では、そ の設置基準は建物が6000 ｍ2以上であり、大概 は該当しないと思われるが、例えば設置義務を 課せられたとしても、もとより低い入院基本料 では減価償却もままならない状態で、十分な補 助なしでは到底実現できない。
更に付け加えるならば、福井県から取り寄せ た文書であるが、平成25 年7 月の全国衛生部 長会では、平成26 年度衛生行政の施策及び予 算に関する要望書を提出しており、その内容の 一節に、災害時に重要な役割を担う医療機関の 耐震化や、津波による浸水が想定される医療機 関の津波対策を促進するため、平成21 年度に 創設された医療施設耐震化臨時交付金を恒久的 な制度とし支援を継続すること、尚、制度創設 までの間は、平成21 年度に創設された医療施 設耐震化臨時特例交付金の事業期間延長により 対応すること、又、現行の医療提供体制設備交 付金の補助基準額を引き上げるとともに、有床 診療所を補助対象に加えること、とある。
全国の衛生部長会がこのように要望書を出し ていることを考えれば、日本医師会としても同 様の要望書を正式にしていただいてよろしいの ではないかと考えるが、いかがでしょうか。
これ以外にも本県会員からの質問、意見があったので、付記させていただく。どうぞよろしくお願いする。
1）管理栄養士問題
・ 非常勤の管理栄養士の確保のメドが立っていない。撤回希望。
・ 管理栄養士の配置問題。今後の対応について教えてほしい。
2）入院基本料
・ これまで医療は、病院は入院、診療所は外来 を中心とする医療提供体制であったと思う。
・ 今回の診療報酬改定では有床診療所の入院基 本料のアップを求める（現在、病院と有床診 療所の入院基本料の差が著しい）。
・ 今回は、病院と診療所の医療体制において、 住み分けをより明確にする必要がある（例： 紹介状のない患者は別途費用を徴収する（以 前制度化の話があったがウヤムヤになった）、 患者が大病院に集中（軽症含む）し、勤務医 の過労状態を招く）。
・ 有床診療所における入院基本料が安すぎる。 老健の費用より安いと思われ（当院は内科 系）、現在、町の補助にて何とか運営してい るが、独立採算は不可能。急性期病院の受け 皿として、また、地域の緊急時の受け入れ先 として重要な役割を果たしており、入院基本 料の大幅な増額を希望する。
3）その他のご意見
・ 国策として、有床診療所は無くす方向にあると 思われる。地方では、現在も地域医療に十分貢 献し責任を果たしている。この矛盾をどう考え ているのか。管理栄養士の問題、看護師の内 診問題等は、診療所いじめ」としか思われない。 医師会として、診療所の医療が安心安全に運営 していけるようサポートしてほしい。
・ 有床診療所経営については、夜勤の看護師の人 数確保、管理栄養士はじめ調理部門の支出、設 備等で、とても苦しい状態で、例えばスプリン クラー設置等の問題が起きると、余裕が全くな い状態での対応となり、維持が困難となる。
・ 診療報酬点数が、病院と比べて低いにも関わ らず同じような基準で全ての設備を整備するのは、廃業か無床化の選択しかない状態に追 い込むことと同じだ。
・ 有床診療所の診療報酬を手厚くするか、補助 費をもらうかして、安心安全な環境を備える だけの経営状態になるようにしてほしい。
・ 有床診療所が、日本の医療の中で医療ユニッ トとして存続していける環境を整備していた だきたい。（ユニットケアは、介護分野で家 庭的な介護を最小限のスタッフで可能にする しくみとなっているため、あえて医療ユニッ トという言葉を使うことで家庭的な医療を行 っている有床診療所の立場を示すのはいかが でしょう。）大きな医療システムではなく最 小の医療ユニット（医師、看護師のチーム） の有床診療所の存在は、患者が医療を選ぶ権 利を守っていると考えている。
有床であるからこそ必ず人がそこにいて、安 全安心の真の24 時間総合診療・救急・相談対 応が可能である。
患者さんの基本的な生活介護（食事、入浴、 排せつの介護）と尊厳を守る人間的（家族的） な療養が最低限のコストで可能なのは有床診療所である。
家族の疲弊を防ぎながら、より良い療養環 境を選ぶためにも、有床診療所は極めて重要 な“のりしろ” 的医療資産であることを医療関 係者にも理解していただきたい。
現代において疾患や老いによる様々な障害を 克服するため、高次病院の先進医療や介護を患 者様とご家族が、QOL（人生の質）を考慮し た選択ができるよう、患者の家族としての目線 で常に傍らで支え尊厳を守ることが必要であ り、それを現在も可能としているのは、高次専 門医療サービスで心身ともに疲弊した状態とた とえなったとしても、決して患者さんを見捨て ず、患者とその家族（家族の生産性の維持は在 宅医療では限界がある）を強い志を持った有床 診療所が医療的サポートを続けている現状であ ると考えている。
【和歌山県医師会】
・ ベッドを有した診療所が有床診療所とされているが、その機能は様々である。高齢化社会 の中で在宅医療に重きを置かれている時であ る。在宅医療を支えるには、有床診療所の「病 院と在宅へのかけ橋としての機能」や「緊急 時に対応する医療機能」や「在宅医療の拠点 としての機能」などを果たせる有床診療所の みを再編成し、これらの有床診療所のみ入院 基本料のアップを求めていくというのはいかがか。
【鳥取県医師会】
・管理栄養士の問題はどうなるのか。
【沖縄県医師会】
・ 現状の入院基本料では、有床診療所の入院部 門は赤字が累積され、外来部門からの補填で 運営している実態がある。そのような中で、 管理栄養士の配置は大変難しいと考える。
（日本医師会より回答）
1. 栄養管理体制・褥瘡管理体制
前回改定の答申書の附帯意見18 項目の検討 のうち、入院関係は「入院医療等の調査・評価 分科会」で調査・検討した上で総会にて審議す る流れになっている。入院医療分科会では8 月 7 日に「中間とりまとめ」をまとめ、8 月21 日の中医協総会に報告された。
しかし、ご存じのように、今期の分科会では 厚生労働省事務局から「とにかく7 対1 の削減 ありき」という強い意向が発揮され、分科会か ら報告を受けた8 月21 日の総会では、「分科 会として踏み込み過ぎ」とか、「本来、基本問 題小委員会で検討すべき」との指摘をしている。
「中間とりまとめ」の中で、栄養管理体制・褥 瘡管理体制につきましては、【方向性】として
○病院においては両加算、有床診療所におい ては褥瘡患者管理加算を入院基本料等に包 括する評価を継続することは妥当
○有床診療所の栄養管理実施加算の入院基本 料等への包括については、管理栄養士の確 保が進んでいないことから、これを踏まえ た対応を検討する必要がある
○有床診療所の入院患者は高齢者の割合が高 く、栄養管理が必要な患者も含まれること から、例えば、包括から除外して評価する こととしても、他の医療機関や栄養士会等 との地域連携で栄養管理を行うことを検討 する必要があるとまとめられた。（その後、 11 月1 日の中医協総会で、入院医療分科 会からの最終とりまとめの報告があった が、この部分については、中間とりまとめ からの変更は特にない。）
これに対して、総会では診療側より、「栄養 管理実施加算を入院基本料に包括した問題は、 高齢者の割合が高いところばかりではなく産 科、眼科、小児科もあり、一律に包括したこと で混乱が起きたので、今回改定では有床診療所 については元の加算に戻すことにとどめるべき ではないか」と主張したところである。この主 張は、11 月1 日の総会でも繰り返し発言している。
なお、褥瘡対策の今後の課題で「褥瘡が発生 した場合はペナルティを課すべき」という意見 が記載されたことに対して、「非常に極端な意 見であり、現場が混乱し行うべきではなく現実 的に対応すべき」と指摘したところである。引 続き、働きかけて参る。
2. 有床診療所における入院医療
続いて、入院基本料の問題であるが、全国有 床診療所連絡協議会からは、著しく低い入院基 本料の見直し、あるいは有効な救済方法を講じ なければ、地域から有床診療所は近い将来には 消滅してしまうという強い懸念が示され、次回 改定に向けて、社会保障審議会や中医協の場で 有床診療所の入院基本料について十分な検討を 行うよう要望がなされている。
平成24 年度改定では、有床診療所の看取り 加算や緩和ケア加算などが新設されたが、現実 にはこれらの機能別の加算は非常にハードルが 高く、算定できる施設は限定的であるのが現実である。
中医協における有床診療所にかかる論点は、 「高齢化の進展に伴い、有床診療所における在宅患者の急変時の受け入れ機能や看取り機能、在 宅医療等の機能に応じた有床診療所の評価につ いてどう考えるか。」とされ、加算を新設しても 限られた施設での算定となっている現実を踏ま え、中医協においては「有床診療所を継承され ない施設が増えており、新設は少なく、施設数 が激減しており（平成24 年12 月時点で施設数 9,514、病床数124,703）、今後も地域で機能を 果たしていくには何等かの対応が必要ではない か。」といった論点が欠けている旨指摘した。
また、先月には、有床診療所の活性化を目指 す議員連盟に対して、横倉会長より「有床診療 所に関する要望書」を提出し、有床診療所は、 今後の超高齢社会を支える地域包括ケアシステ ムの推進においても、地域の拠点として切れ目 のない医療と介護の提供を行っていくことが期 待されるものであり、地域に根ざした有床診療 所が、確固たる経営基盤を築き、安定的・継続 的にその機能を果たせるよう、
- 1）地域包括ケアシステムにおける有床診療所の活用
- 2）有床診療所の経営基盤の強化（入院基本料の引き上げ）
- 3）有床診療所の新規開設および増床にかかる適切な運用を要望したところである。
11 月6 日の中医協では、医療経済実態調査の 結果が報告され、精神病院を除く病院、無床診 療所では、前々年度から前年度にかけて、損益 差額がほぼ横ばいもしくは若干の改善となって いる。これは、病院については、過去数回の改 定において、病院勤務医の負担軽減のための措 置を行ってきているので当然の結果といえる。
しかし、有床診療所の損益差額をみると、前々 年度から前年度にかけ、悪化しているとの結果 が出ている。有床診療所にとっては厳しい状況 が続いていることが伺える。
こういった点からも、次回診療報酬改定にお いては、有床診療所の経営基盤の強化となるよ うな改定を行えるよう、日本医師会としても全 力で対応していく所存でいる。
印象記
副会長 玉城 信光
日医の小講堂で平成25 年11 月13 日（水）に標記協議会が開催された。いつもながら朝8 時 に那覇を立ち14 時の会議まで時間を消化するのに苦労する。
今回は10 月17 日に福岡市の有床診療所において火災事故が発生し、多くの方が亡くなったこ とが中心になった。医療機関における火災事故での死者の発生は48 年ぶりになるようである。こ の事故の要因の大きなものに有床診療所の入院基本料が安く押さえられており、設備の更新や人 員の配置の難しさがあると思う。
今回の火災事故を受け、総務省消防庁に「有床診療所火災に対する検討部会」が設置された。 検討事項にはスプリンクラーの設置等も議題になっているが、必ずしも義務化にはならないよう である。スプリンクラーの設置を義務化すると20％以上の有床診療所が無床化するとのアンケー トもあると他県から報告があった。設備の充実もさることながら、日頃の訓練や防火扉、火災時 に消防への自動通報装置など他の設備でも十分対応できることが話された。
有床診療所の抱える問題は数多くあり、その一つに管理栄養士配置の問題がある。多くの有床 診療所では配置が難しいといわれており、次期診療報酬改定では加算要因とするように交渉して いることが報告された。
厚労省医政局や老健局に実際の有床診療所を視察いただいて、現状を把握して診療報酬に対す る評価をお願いしている旨の報告があった。
自由民主党の社会保障分野の責任者の一人である野田議員に対しても有床診療所の入院基本料 を適切に評価してもらうことを訴えていると報告があった。
有床診療所の承継の問題など有床診療所を取り巻く環境には多くの課題がある。過疎地におい ては唯一の入院施設であったりするものである。外来の収入で入院部門を補填するのではなく、 地域における入院施設として診療報酬上の位置づけをはっきりさせてほしいものである。
また、新しく有床診療所を開設するときに県によっては拒否されることがあると報告されてい るが、これは各県の医療審議会で承認すればどのような有床診療所でも開設はできるといわれて いる。開設許可は前の医療法改正のときに確認されているので、必要があれば厚労省に問い合わ せをして頂くと良い。
来年度は有床診療所に夢の持てる年にして頂きたいものである。
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