前のページ | 目次 | 次のページへ

頭 痛

稲福内科医院　稲福　徹也

はじめに

今年、慢性頭痛の診療ガイドライン2013 が出版された^1）。1988 年に国際頭痛学会が The International Classification of Headache Disorder を発表したことによって、世界で共 通の頭痛診断基準が用いられるようになり頭痛 研究の基盤ができた。わが国でも2002 年に慢 性頭痛治療ガイドライン、2006 年に慢性頭痛 の診療ガイドラインが出版され、今回3 回目の 改定である。ガイドラインは頭痛専門医のみで なくプライマリ・ケア医への普及を目的に作成 されており、Q＆A 方式で記述されて読みやす い構成となっている。本稿では診療ガイドライ ンを参考に、一般開業医の先生方にも分かり易 く記載することを心がけた。尚、文章中の（p 数字）はガイドラインのページ数を示す。

症例提示

次のような主訴の患者さんは、よく見かける のではないだろうか？

□ 40 代女性、2 日前より頭痛あり、肩こりあり、受診した。

当然これだけでは診断を絞り込めないので更 なる問診が必要である。診療で多忙なA 先生 は「カロナールとミオナールを処方して、様子 を見てください」と言うかも知れない。しかし、 総合内科のB 先生は最初緊張型頭痛を思い浮 かべるが、追加の問診によっては片頭痛やうつ 病、くも膜下出血もあり得ると考えた。

□効率よく診断を進めるために、最も適切な質問を答えなさい。

• 1）初めての頭痛ですか？それとも過去に同様 の頭痛がありましたか？
• 2）頭の右側が痛みますか、左側が痛みますか？
• 3）締め付けられる頭痛ですか、脈打つように ズキンズキンと痛みますか？
• 4）夜はぐっすり眠れますか？
• 5）突然ハンマーで殴られたような頭痛ですか？

私なら、回答は（1））

理由は、2）頭痛の部位を聞いてもそれ程診断 に迫れない、片頭痛の4 割は両側性。3）締め付 けられる頭痛が緊張型頭痛とは限らない、片頭 痛でも締め付けられる頭痛はあり。4）うつ病の スクリーニングとしてはよいかもしれない。5） ハンマーで殴られたような頭痛なら診療所を受 診せずER を受診している。軽い頭痛であって も突然発症ならくも膜下出血について考える必要はある。

□（症例続き）過去にも同様の頭痛あり、中学 生ごろから頭痛でイブ（OTC）を服用して いた。最近、職場の配置換えで多忙になり頭 痛は毎日のように起こる。頭痛が起こりそう なとき肩が凝って（予兆）、早めにイブを飲 むと効くこともある。しかし効かないときは 動くと悪化するので動きたくない、悪心あり 仕事も出来ない。光がまぶしく音もうるさく 感じる。今朝から頭痛ありイブが効かないの で受診した。母も頭痛もちだった。

私は、この患者さんは片頭痛で、薬物乱用頭 痛の可能性があると考える。頭痛の「予兆」と して肩・頚部のコリ、痛みはよくある症状であ るし、イブの服用回数によっては薬物乱用頭痛 の可能性もある。頭痛患者に対する迅速な情報 収集チェック・シート^2）を示した（表1）。

二次性頭痛を除外^2）

頭痛診療において、脳や全身の疾患により生 じる二次性頭痛を除外することが大切だと誰で も知っている。二次性頭痛を疑うポイントは （表2）、いつもと違う、今までに経験したこと がない頭痛、最初にして最悪の頭痛、突発する 頭痛、どんどん悪くなってくる頭痛などであ り、このような場合は、検査機器が整った総合 病院への紹介を検討する。絶対に見逃してはな らない頭痛はくも膜下出血と細菌性髄膜炎であ り、次いで動脈解離、慢性硬膜下血腫、急性緑 内障発作、急性化膿性副鼻腔炎も見逃してはならない。

慢性頭痛の診断（＝片頭痛の診断）

同じような頭痛を繰り返す場合は慢性頭痛で あり、片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛、三叉神 経痛などが含まれる。慢性頭痛で何らかの治療 が必要な場合は、病名に関係なく日常生活に支 障をきたしている頭痛である。従って片頭痛を 正しく診断することから始めるが、片頭痛の特 徴を示す5 つの頭文字からなるPOUNDing が 有用である。POUNDing は、Pulsating（拍動 性）、duration of-4-72 hOurs（4 〜 72 時間の 持続）、Unilateral（片側性）、Nausea（悪心）、 Disabling（生活支障度が高い）で表され、5 つ のうち4 つを満たせば片頭痛の可能性が高い （p23）。すなわち片頭痛とは、普段は何ともな いが、ひとたび頭痛が起こると仕事や家事を休 むほど日常生活に支障をきたす頭痛である。

（Ｐ数字）は慢性頭痛の診療ガイドライン2013の頁数を示す。

群発頭痛とは

片頭痛と似た病態に群発頭痛がある。頻度は 低いが日常生活に支障をきたす強い頭痛で、25 〜 35 歳の男性に多く、毎日明け方に頭痛で覚 醒し、片側の眼の奥のえぐられるような痛みで、 流涙や鼻汁を伴い、じっとしていられない程の 激しい痛みであるが、3 時間以内には治ること を特徴とする。頭痛発作時に100％酸素吸入（7 リットル/ 分）15 分で80％の症例は頭痛が消失する。 イミグランの皮下注（保険適用あり）も有用で ある。診療は頭痛専門医に任せた方がよい。

片頭痛のマネージメント

片頭痛と診断したら、まず頭痛の頻度と程度、 日常生活への支障度を確認する。頻度が月に4 〜 5 回以下であれば頓挫薬にて対応する。基本 的には生活習慣の改善、すなわち早寝早起き、 食事の時間を規則正しくするなどで片頭痛が起 こりにくくなるので、そのように指導する。頭 痛が中等度であれば頓挫薬はアセトアミノフェ ンやイブプロフェン、重度の頭痛であればトリ プタンを使用する。いずれの場合も頭痛が起こ り始めたらなるべく早いタイミングで頓挫薬を 服用させることがコツである（図1）。頭痛がピー クに達して悪心嘔吐などが出現したら内服薬は 効かない場合が多いが、そのような患者にもイ ミグラン皮下注は奏効する。初期から悪心が強い場合はナウゼリンを先に服用させれば効果的 である。トリプタンの種類については（表3）に 示した。錠剤ではスマトリプタン、ゾルミトリ プタン、リザトリプタン効き目が早い。但し効 果には個人差があるので1 つのトリプタンが2 回以上無効な場合は別のトリプタンへ変更する。

頭痛ダイアリー（頭痛日記）（P33 〜 34）

頭痛患者の悩みは今の頭痛が、我慢している と悪化するか、軽く終わるか初期の段階で区別 しにくいことである。頭痛早期に鎮痛薬を飲む ように指導すると薬の服用回数・量が増えてし まう。患者自身に自分の頭痛を理解してもらう こと、客観的なデータを得る目的で頭痛ダイア リー（頭痛日記）をつけてもらうと非常に有用である。医師にとっても、頭痛を正しく診断す るための資料になり、治療を進めるにあたり多 くの情報を得ることができる。

片頭痛予防療法（p145 〜 47）

片頭痛発作が月に2 回以上あるいは6 日以上 ある患者では、予防療法の実施について検討す る。急性期治療のみでは片頭痛発作による日常 生活の支障がある場合、急性期治療薬が使用で きない場合、永続的な神経障害をきたすおそれ のある特殊な片頭痛には、予防療法を行うよう に勧められる。片頭痛予防薬についてはガイド ラインでいくつかの薬剤が推奨されているが、 わが国で保険適用のある薬剤は塩酸ロメリジ ン（ミグシス・テラナス）、バルプロ酸（デパ ケン・セレニカ）、プロプラノロール（インデ ラル）である。カルシウム拮抗薬の塩酸ロメリ ジンは、本邦で開発された片頭痛予防薬で有用 性は確立している。ミグシス10 �r分2 を使用 し、効果発現には1 ヶ月以上かかる場合が多く、 効果判定には少なくとも3 ヶ月使用する。抗 てんかん薬のバルプロ酸は、欧米で20 年の使 用経験が蓄積されており片頭痛予防効果の良質 なエビデンスがある。デパケンR400 〜 600 �r を1 日1 回眠前に使用し、数週〜 1 ヶ月で効 果を実感できるが判定には少なくとも2 ヶ月間 使用する。妊娠中の女性には禁忌である（p320 〜 332）。プロプラノロールは併存症に高血圧 や冠動脈疾患、頻拍性不整脈がある場合は予防 薬の第一選択薬として勧められる。インデラル 20 〜 30 �r分2 〜 3 で開始し、効果が不十分な 場合は60 �r / 日まで増量可、効果は投与1 か月程度で現れ、効果判定には2 か月間使用する。 （p334 〜 343）

頭痛体操（図2）^3）

頭痛体操は、片頭痛の予防、特に慢性化の予 防や治療に効果的である。片頭痛の痛みにより 後頸部のコリが続くとさらに片頭痛が起きやす くなる。朝夕一回づつ、それぞれ2 分間程度の 簡単な体操で首の硬さがほぐれる。但し片頭痛 発作の最中に体操をすると頭痛が悪化するので 注意する。体操は緊張型頭痛にも有効である。

妊娠中・授乳中の片頭痛治療（p139 〜 141）

妊娠初期から後期に至るにつれて片頭痛は 減少する傾向にあるが、頭痛頓挫薬が必要な 場合はアセトアミノフェンが勧められる。予防 薬が必要となる患者は少ないが、必要な場合 はβ遮断薬が挙げられる。授乳婦がトリプタ ンを使用した場合は、スマトリプタン（イミグ ラン）は使用後12 時間、その他のトリプタン は24 時間経過した後に授乳させることが望ま しいが、エレトリタン（レルパックス）は投与 後24 時間で母乳に移行したのは総量の0.02％ との製薬会社からの報告あり比較的安全とされる。

（Ｐ数字）は慢性頭痛の診療ガイドライン2013の頁数を示す。

小児の頭痛（p272 〜 289）

小児では6 か月以内に薬剤が効かない頭痛、 乳頭浮腫・眼振・歩行・運動障害を有する頭痛、 片頭痛の家族歴を有さない頭痛、意識障害また は催吐を伴う頭痛、睡眠と覚醒を繰り返す頭痛、 中枢神経疾患の家族歴や診療歴を有する頭痛な どは、二次性頭痛を疑って神経学的画像検査が 必要である。（p7）

小児の片頭痛については、持続時間が短い、 車酔いをする例が多い、65％に家族歴があり母 親が70％を占めるなどの特徴がある。規則正しい睡眠や食事、頭痛の誘因を避けるように指 導することで、薬を必要としない場合が多い。 急性期治療の第一選択薬はイブプロフェンとア セトアミノフェンである。トリプタンでは、ス マトリプタン点鼻薬（イミグラン）、錠剤では リザトリプタン（マクサルト）が有効かつ安全 である。12 歳以上でイミグラン点鼻は使用可 能、マクサルト錠も12 歳以上、体重40 �s以 上で成人と同量（10 �r）、体重20 〜 39 �sで半 量（5 �r）を用いる。（p284 〜 86）

緊張型頭痛（p192 〜 93）

緊張型頭痛は一次性頭痛の中で最も多いと考 えられているが、いざ正確な診断となると結構 難しいことも多い。発症機序としてストレスや 精神的緊張が促進因子であることは良く知られ た事実であり、日常生活に支障をきたすような 緊張型頭痛と考えたらうつ病や精神疾患を除外 するようにする。その際に一般医が精神科疾患 を整理して理解する方法にMAPSO システム がある^4）。すなわち気分障害（Mood）、不安障 害（Anxiety）、精神病群（Psychoses）、物質関連障害（Substance-induced）、器質性/ その他 の障害（Organic or Other disorder）であるが、 とりわけ気分障害については、ここ1 か月抑う つ気分（一日中気分が落ち込んでいることがあ るか？）と興味の喪失（以前楽しめていたこと が楽しめなくなっていませんか？）の質問をし てうつ状態を除外することが大切である。

薬物乱用頭痛（p264 〜 270）

薬物乱用頭痛は元々片頭痛患者に多い。頭痛 は1 か月に15 日以上存在し、3 か月を超えて 定期的に1 か月に10 日以上頭痛薬（トリプタ ンや複合鎮痛薬）を使用している例が該当する （p265）。治療の原則は、1）原因薬物の中止 2）薬物中止後に起こる頭痛への対処 3）予防薬投与の3 つであるが、確立された治療法はない（p268）。 治療は頭痛専門医に任せた方がよい。

おわりに

慢性頭痛の診療ガイドライン2013 では、プ ライマリ・ケア医が一次性頭痛（特に片頭痛） について適正な診断と治療ができることを要求 している。また慢性頭痛について医学生や研修 医への教育も大切だと思う。日本頭痛学会ホー ムページより引用した沖縄県内の頭痛専門医を 記載した（表4）。頭痛の診断・治療に苦慮し た場合に利用して頂き、さらに病診連携、診診 連携を深めて頂きたい。

（日本頭痛学会・評議員 頭痛専門医 稲福徹也）

（Ｐ数字）は慢性頭痛の診療ガイドライン2013の頁数を示す。

参考文献
1） 日本神経学会・日本頭痛学会：慢性頭痛の診療ガイド ライン2013. 医学書院,2013
2） 徳田安春編集：頭痛. 新・総合診療医学　病院総合診 療医学編. カイ書林,2012 p.66-68
3） 頭痛体操　http://www.mdsakai.jp/20090904cp.html　（2013/8/11）
4） 井出広幸・内藤宏監訳：ACP 内科医のための「ここ ろの診かた」- ここから始める！あなたの心療. 丸善 株式会社,2009

前のページ | 目次 | 次のページへ