五十肩と腱板断裂
はえばる北クリニック 安里 英樹
はじめに
肩の痛みを経験したことのある人は多いと思 われます。しかし、40 歳以上で肩に痛みがあ る人の中で、整形外科を受診する人は20％程 度と少なく、特に40 歳・50 歳代の受診率は低 いと報告されています。この時期に肩の痛みを 生じた人は、「五十肩でしばらくしたら治るだ ろう」と考え放置していることが多いと思われ ます。しかし、五十肩の40％に肩関節拘縮を 認めたという報告もあり、リハビリテーション （運動療法）を必要とすることが多々あります。 また、五十肩と診断されている患者の約20％ が実は腱板断裂であったという報告もあり、腱 板断裂は好発年齢、症状が五十肩とよく似てい るため五十肩と診断され放置されてしまう場合 があります。しかも、腱板断裂は保存的治療で は修復しないため、手術を要することがありま す。ところが、長い間、腱板断裂を放置すると 断裂を生じた筋肉が萎縮し腱板断裂を修復する 手術が出来なくなってしまいます。そのため肩 の痛みは早期に鑑別しなければなりません。
五十肩と腱板断裂の違い
五十肩は肩関節包を中心にその周辺組織に 炎症が生じた状態であり、腱板断裂は関節包の 外側に取り巻いている腱の断裂した状態です。 五十肩の炎症の程度は様々であり、24％が激 しい痛み、67％が軽い痛み、9％が痛みがなかっ たとの報告があります。一方、腱板断裂では、 痛みが全く認めないものが4 割もあるとの報 告もあります。このことから、痛みと可動域制 限の両方を認めた場合には鑑別が困難となり ます。
肩の痛みの時期と場所
肩の痛みは動作時痛と、安静時痛とがありま す。特に安静時痛は、夜間痛として睡眠障害ま でも招いてしまう場合があります。では、五十 肩と腱板断裂との痛みに違いはあるのでしょう か。一般に、五十肩は、早期では烏口突起や結 節間溝の肩前方部分が痛みます。慢性期では後 方部分（四辺形間隙）に痛みを訴えます。一方、 腱板断裂は肩峰外側部の棘上筋腱上腕骨付着部 に痛みを感じ、その延長上の三角筋外側部に放散痛を訴えます。
日本整形外科学会の整形外科シリーズ16 から抜粋
肩の理学的所見
五十肩と腱板断裂は、ともに初期は疼痛のた め動きが制限されます。しかし、異なるところ は、経過中に腱板断裂は五十肩に比べて関節拘 縮をきたすことが少ないことです。腱板断裂を 疑う所見として、1）有痛弧徴候：動作時疼痛で 60°〜 120°間の挙上時に疼痛が生じる（腱板 断裂に対する有痛弧の感度0.98、特異度0.10） や、2）腕落下徴候：上腕を完全外旋させて肩 甲骨面で90°挙上させて検者が上腕を離して も肢位を保持させられない場合陽性とする（腱 板損傷に対する腕落下徴候の感度0.36、特異 度1.0）があります。また、腱板損傷がある場 合にインピンジメント徴候をよく認めます。イ ンピンジメント徴候は、患者を座位にし、検者 は肩甲骨を押さえ肩内旋位で挙上強制し、大結 節を肩峰下面に押し付けるようにして痛みとク リックを誘発する方法（ニアー徴候：腱板断裂 に対する感度0.83、特異度0.51）と、外転位 で急激に外旋から内旋強制する方法（ホーキン ス徴候：腱板断裂に対する感度0.88、特異度 0.43）があります。2 方法とも陽性の場合は腱 板断裂の可能性が高くなります（腱板断裂に対 するニアー徴候とホーキンス徴候の両方が陽性 の感度0.83、特異度0.56）。さらに、腱板断裂 の診断および術後の機能回復の指標に棘上筋抵 抗テストを使用します。棘上筋抵抗テストは、 患者が肩甲骨面上で30 〜 45°外転位、肩内旋 位（エンプティーカン（空き缶）検査：腱板断 裂に対する感度0.86、特異度0.57）または外 旋位（フルカン（満杯の缶）検査：腱板断裂に 対する感度0.89、特異度0.50）で上肢を挙上 させる時に抵抗を加え疼痛の出現とその部位、 筋力の減弱をみる方法であり、陽性の場合には 腱板損傷を疑います。
五十肩と腱板断裂の鑑別
X 線検査では五十肩と腱板断裂の鑑別は困難 です。しかし、五十肩の経過が長く拘縮の強い場合には、上腕骨頭の骨萎縮が認められ、また 腱板広範囲断裂例では、上腕骨頭の上昇による 肩峰骨頭間距離の縮小を認めます。五十肩と 腱板断裂の鑑別で最も有効な検査はMRI です。 腱板断裂は、MRI において棘上筋の走行に平 行にスライスした前額断の腱板断裂部が強調さ れるT2 強調像で確認が容易です。また、技術 的な難しさはありますが超音波検査もMRI に 匹敵するくらいの鑑別能力を有しています。
五十肩の治療
五十肩の治療は臨床病期に対応して行われま す。発症から2 ヵ月頃 （急性期）までは、病理 組織学的に炎症所見である肩関節包に充血と浮 腫が認められるため疼痛が強くなります。その ため治療は安静と除痛のため消炎鎮痛剤の内服 やステロイド剤と局所麻酔剤の混合剤の肩関節 腔内注入を行います。同薬剤を肩峰下滑液胞へ 注入しても除痛効果は低く効果的ではありませ ん。また、ステロイド剤を用いずヒアルロン酸 を注入しても除痛効果はほとんどありません。 発症後2 ヵ月頃（慢性期）から、肩関節包が線 維化し肥厚してくるため拘縮を生じてきます。 この頃から愛護的に肩関節をストレッチするリ ハビリテーションが必要となってきます。この 時期3 ヵ月以上も肩関節を安静にしていると 拘縮は進行し、最終的に拘縮が残存してしまい ます。残存した拘縮を改善させるためには、ス トレッチを中心としたリハビリテーションが大 切ですが、疼痛と拘縮が強いときにはリハビリ テーションを補助するためにステロイド剤と局 所麻酔剤の混合剤の肩関節内注射を行います。 この肩関節内注射は関節内から関節包・靭帯を 伸展させる作用とリハビリテーション後の炎症 を抑えるために非常に有効です。
外来でのリハビリテーションの施行間隔は外 転90°以下は週3 回以上、外転90°〜 120° は週2 回以上、外転120°〜 140°は週1 〜 2 回を目標に行うことで効果的な回復が期待でき ます。また、外来以外の日常でもストレッチを 行うようストレッチの仕方などを指導し、より多く動かしてもらうことが重要です。このよう な可動域訓練の時にダンベルなどを持って行う ことなどは肩関節に強い負荷がかかり、かえっ て関節包周辺の組織を傷つけてしまい炎症が増 悪し疼痛が増すことになるため、改善が遅れて しまいます。よって日常生活動作においても重 荷を持ったりしないよう指導する必要がありま す。拘縮期間が長く可動域制限の大きな症例で は治療に難渋するため、肩の痛みが3 ヵ月以上 も続いている場合は、一度専門医に診てもらう ことが必要でしょう。
腱板断裂の治療
腱板とは、外旋筋群である棘上筋、棘下筋、 小円筋と内旋筋群のひとつである肩甲下筋の4 つの腱が上腕骨頭の周囲で一塊となってみえる ことから名付けられています。腱板断裂は主に 肩甲骨の肩峰と上腕骨頭の間にある棘上筋腱の 断裂です。断裂の原因は、肩峰との機械的な摩 擦と加齢による腱板そのものの退行変性による ものです。棘上筋腱の単独断裂の場合で外転筋 力は20 〜 30％低下するといわれているため、 肩関節外転挙上は困難となります。しかも、多 くの腱板損傷は、断裂方向が筋力方向に直行するので自然治癒することはほとんどありませ ん。そのため、部分断裂であっても完全断裂へ と悪化していきます。腱板断裂の治療では、疼 痛が強く日常生活に支障のある症例で手術の対 象となります。手術は、断裂した腱板を上腕骨 へ再縫着させることですが、肩峰下に生じた骨 棘が腱板と機械的な摩擦を生じさせてる場合に は骨棘を削り、修復した腱板との摩擦を生じさ せないようにすることも必要です。最近では、 肩関節鏡視下手術により小さな傷で手術を行う ことが可能となっています。鏡視下手術は術後 の疼痛も少ないためリハビリもスムーズに行え ます。しかし、完全腱板断裂後6 ヵ月〜 1 年以 上経過した症例では、筋萎縮が進行し修復困難 となる場合があります。そのため、肩の痛みが 3 ヵ月以上続いていて腱板断裂が疑われるとき には、できるだけ早期に専門医に紹介すること が望ましいと思われます。
参考文献
1） Cleland J :10 章肩関節. 柳沢健ほか, エビデンスに基
づく整形外科徒手検査法, 1, Elsevier Japan KK, 東京, 2007; 366-420.
2） 信原克哉：肩. その機能と臨床. 第3 版, 医学書院, 東京,2001, 156-296.