医師は自らのミスを報告しているか
〜医療安全推進週間（11/21 〜 11/27）に因んで〜
琉球大学医学部附属病院手術部・安全管理対策室
久田 友治
医療安全推進週間とは、厚生労働省が位置づ けた毎年11 月25 日を含む1 週間であり、今年 は11 月21 日〜 27 日となっています。
医療安全の基礎：インシデントの報告
医療事故につながりかねない出来事（インシ デントやヒヤリハット）が大きな施設では日々 発生しています。その内容は、患者の転倒、薬 の間違い、チューブの抜去など多様です。医療 安全の基礎はインシデントを報告することで す。自らが関わった事例について報告し、強制 ではなく、任意とされます。落ち度（過失）が 無くても、不可抗力と思えても、また、患者に 大きな影響はないと思われても報告することに なっています。そして、インシデントの要因を 明らかにして、システムの不備として捉えて、 対策をとっていくことが安全管理の道なのです が、ここでは基礎であるインシデントの報告に ついてお話しします。
誰でも自分のミスを報告するのは嫌ですが、 最も多くインシデントを報告する職種はナース です1）。もちろん、ナースが“おっちょこちょ い”だからではありません。ナースは患者のお 世話をするので、例えば患者が転べば、ナース からの報告となります。ナースは配薬をします が、その際に、ある頻度でインシデントが起こ ります。一方、医師は手術などのリスクの高い 仕事が多いので患者に与える影響が大きくなる ことがあります。薬剤師、臨床検査技師、診療 放射線技師、臨床工学技士、事務員など病院職 員であったら、どの職種でも報告します（図： 文献1 を元に作成）。
しかし、自分のインシデントを簡単に報告で きるほど、ヒトは単純ではありません。一方、 インシデントが発生しても報告がなければその 実情は判りません。
医師は報告しているか
発生したインシデントがどれだけ報告されて いるかについての研究はないようですが、似た ような状況についての報告があります。
医療者が患者に使った針で自分の指を刺した 場合（針刺し）、医療事故ではなく、またイン シデントとも看做されませんが、似たような状 況と考えられます。米国の外科研修医の99 ％ が5 年間の研修中に針刺しを経験したが、針刺 しを担当部門に報告した割合は少なかった事が 明らかにされています2）。
私達も、医師と看護師の手術中の針刺しにつ いて全国調査を行なっています。その結果、過 去1 年間に針刺しを経験した医師は約3 割で看護 師と差がなかったのですが、届ける割合は看護 師に比し有意に少なかったことが判りました3）。
Makary らは、針刺しを報告しなかった理由 は“時間がなかった”ことが最多であり、“感 染のハイリスク患者が関係していない”、“他人 に知られたくなかった”等で有意な相関があっ たとしています2）。
針刺しの報告にはエピネットの書式が多くの施 設で使われています。針刺しを報告する事によ り、リスクの情報を共有して、より安全なシステ ムを構築する事が必要であると考えられます。
自らのミスを報告しチームで情報を共有する 事が、雑多な仕事で多忙な医師にも求められて いるのではないでしょうか。
文献
1）医療事故情報収集等事業第21 回報告書：日本医療機
能評価機構
2）Makary MA, Al-Attar A, Holzmueller CG, et al:
Needle stick injuries among surgeons in training. New
England Journal of Medicine, 2007; 356: 2693-2699.
3）Kuda T, Tanaka Y, Nakata S: Occurrence and
Prevention of Sharps Injuries in the Operating Room
Differences between occupations or subspecialties of
doctor. Jap J Operative Medicine, 2010; 31: 30-36.