沖縄県喘息死0、および喘息発作による
救急受診0 を目指して−第3 報−
琉球大学医学部感染病態制御学講座（第一内科）教授：藤田 次郎
沖縄県福祉保健部健康増進課結核感染症班：糸数 公
浦添総合病院：金城 俊一
沖縄協同病院：仲程 正哲
県立中部病院：喜舎場朝雄
県立南部医療センター：當銘正彦、嘉数光一郎
豊見城中央病院：松本 強
中頭病院：伊志嶺朝彦
名嘉村クリニック：名嘉村 博
那覇市立病院：知花なおみ
群星沖縄卒後臨床研修センター：宮城征四郎
はじめに
2007 年のデータによると、沖縄県は人口10 万人対喘息死亡者数が約3 人で、全国で5 番目 に多いことが示されている。すなわち沖縄県の 人口10 万人対喘息死亡者数は全国平均より高 く、この数字を改善することは緊急の課題であ る。このような背景を踏まえて、プライマリ・ ケアの項に喘息死に関する原稿を継続して投稿 したのは、沖縄県の喘息診療の実態を明らかに するとともに、今後の改善点を具体的に提案す るためである。
第1 報では、救急診療の充実している沖縄県 の喘息診療の特徴として、喘息治療において中 心的役割を果たす吸入ステロイド薬の使用量に 比較して、短時間作用型β 2 刺激薬（具体的に は、ベネトリン、およびサルタノール）の使用 量が際立って多いことを指摘した1）。さらに、 この使用量を減少させることが、本原稿の目的 でもある、沖縄県喘息死0、および喘息発作に よる救急受診0 の実現に直結する可能性のある ことを示唆した1）。
第2 報では、沖縄県における喘息死0 を目指 すために、喘息死を来たした症例の年齢分布を 解析した。これにより沖縄県の喘息死の実態を 示すとともに、喘息死の診断に関する疑問を指 摘した2）。すなわち喘息死とされている症例の 中に、心不全や慢性閉塞性疾患がかなり含まれ ているのではないかという可能性を示した。
第3 報では、沖縄県における喘息死の年齢分 布と、救急外来受診患者の年齢分布を対比して 示すとともに、喘息死患者の詳細に関してさら なる解析を追加した。
沖縄県の喘息死患者の年齢分布と、救急外来受 診、喘息患者の年齢分布の対比（表1、図1）
沖縄県で呼吸器内科医によって展開している「喘息死0 作戦」において、2008 年12 月に2 週 間に限定して調査した、救急外来を受診した喘 息患者数の年齢分布を表1 に示す。この臨床研 究に登録された症例は、浦添総合病院27 症例、 沖縄協同病院27 症例、県立中部病院2 症例、 県立南部医療センター5 症例、豊見城中央病院 14 症例、中頭病院6 症例、名嘉村クリニック9 症例、および那覇市立病院30 症例、計120 症 例であった。この調査から作成された救急外来 受診患者の年齢分布を図1B に、第2 報で示し た平成14 〜 18 年における沖縄県の喘息死症例 の年齢分布を図1A に示す。
第2 報でも報告したが2）、図1A に示される ように、高齢者になるほど喘息死症例が増加す ることが明らかであった。沖縄県においては、 90 歳以上が、32.1 ％、80 歳以上が、59.6 ％、 および70 歳以上が77.4 ％と驚くべき数字にな る。また60 歳以上が86.7 ％を占めている。
一方、図1B に示されるように、喘息発作に より救急外来を受診している症例の年齢分布は 若年者にシフトしており、喘息発作にて救急外 来を受診する患者の年齢分布と、喘息死患者の 年齢分布は明らかに異なっている。
表１ 喘息にて救急外来を受診した患者（16 歳以上、2008 年12 月の2 週間）の年齢分布
図1A 喘息死症例の年齢分布（平成14 年から平成18 年のまとめ）
図1B 救急外来受診患者（16 歳以上、平成19 年12 月の2 週間）の年齢分布
喘息死の死亡場所に関する解析（表2）
喘息死についてさらに解析し、平成14 年か ら平成18 年の5 年間に、喘息により死亡した 患者の死亡した場所を表2 に示す。病院、診療 所、老人保健施設、老人ホーム、自宅などに分 類して、男女別データとして示す。これによる と、病院で死亡している症例が68.3 ％であるこ とがわかる。ただし同時に自宅で死亡している喘息症例も22.3 ％であることが示されている。
表２ 喘息死症例の死亡場所に関する解析
喘息死の状況の解析（表3）
第2 報で報告した喘息死については、死因簡 単分類という方法で解析した。第3 報では、死 因の基本分類（http://wwwdbtk.mhlw.go.jp/toukei/data/010/2006/toukeihyou/ 0006082/t0135594/kantan_002.html を参照）により、 さらに喘息死の詳細を解析した。死因の基本分 類方法では、喘息死はJ45 とJ46 に細分類され る。沖縄県の過去3 年間分のデータを解析し、 「J46 喘息発作重積状態」、および「J45.9 喘息、 詳細不明」の2 つの区分に分類して、男女別の 数を表3 に示す。このデータからみると「喘息 死」のうち、「J46 喘息発作重積状態」は全体 の32.6 ％しか含まれていない。むしろ、「喘息、 詳細不明」に分類される症例が、67.4 ％を占め ることが明らかになった。すなわち喘息重積発 作での死亡ではない症例が多数含まれているこ とが示された。
表３ 死因基本分類に基づく喘息死症例の解析
考察
厚生労働省人口動態調査によると、2007 年 の調査で、10 万人あたり喘息死亡者数の全国 平均2.0 人に対して、3.0 人以上の所は、多い 順に高知県、鹿児島県、徳島県、香川県、沖縄 県、山口県および愛媛県の7 県である。よって 沖縄県においては、より積極的に喘息死を防ぐ ための対策を実行することが望まれる。
成人喘息死では、発作開始後1 時間以内が 13.6 ％、3 時間以内と合わせると29.7 ％とな り、急死が多いと報告されている。発作から死 亡までの状況は、突然の発作で急死が29.8 ％、 不安定な発作の持続後の急死が16.2 ％、不連続な発作後の急死が17.2 ％で、重い発作で苦しみ ながら悪化して亡くなる（21.2 ％前後）よりも 圧倒的に急死が多いことが報告されている3）。
第1 報でも述べたように、沖縄県の救急診療 は充実している1）。しかしながら、喘息診療に おいて中心的役割を果たす、吸入ステロイド薬 の使用量に比較して、短時間作用型のβ 2 刺激 薬の使用量が際立って高いことも沖縄県の喘息 診療の特徴である。この使用量を減少させるこ とが、本原稿の目的でもある、沖縄県喘息死 0、および喘息発作による救急受診0 の実現に 直結すると考える。重要なことは、喘息発作で 救急外来を受診した患者のほぼ全てに吸入ステ ロイド薬の適応があると理解すること、さらに は専門医との連携で定期受診を推奨することで ある。ただし今回の解析により、このような救 急診療でのアプローチでは、喘息死患者の約三 分の一を減少させるのみである可能性がある。
第2 報では沖縄県における喘息死に、超高齢 者が多いことを示した2）。長寿県沖縄ならでは の現象とも考えられるが、心不全など、 wheeze を呈する他の疾患が混在している可能 性を示唆した2）。
第3 報で明らかになったのは、i）喘息発作で 救急外来を受診する喘息患者の年齢分布と、喘 息死患者の年齢分布が明らかに異なっているこ と、ii）喘息死のかなりの部分が喘息重積発作 によるものではないこと、およびiii）自宅で死 亡した症例がかなり含まれていることである。 これらの結果は、喘息以外の疾患による死亡症 例が喘息死としてカウントされている可能性を さらに強く示唆するものである。第2 報でも述 べたように、下気道病変によりwheeze を来た す疾患として、誤嚥、慢性閉塞性肺疾患、心不 全（心臓喘息）、および肺塞栓など、高齢者で しばしば認める疾患が多数含まれている可能性 がある。特に心不全（心臓喘息）の関与は重要 であると考えられる。
おわりに
喘息死は予防できるものである。ただし第2、 3 報で示したように、喘息死の90 ％を占める高 齢者喘息についての認識を改めることは、喘息 死の減少を図るためには重要な課題と考える。 今後の「沖縄県喘息死0、および喘息発作によ る救急受診0 を目指して」の具体的な活動とし ては、過去の喘息死の実態調査（患者背景、例 えば年齢、COPD との鑑別）、救急隊との連 携、自治体との連携、医師会との連携、薬剤師 会との連携、およびマスコミを活用するなどを 計画している。関係各位の方々のご支援をお願 いして稿を終える。
文献
1）藤田次郎、嘉数朝一：沖縄県喘息死0、および喘息発
作による救急受診0 を目指して 沖縄医報44（12）:
70-73, 2008
2）藤田次郎、糸数 公：沖縄県喘息死0、および喘息発
作による救急受診0 を目指して 第2 報 沖縄医報
45（6）: 79-82, 2009
3）大田 健ら：喘息死ゼロ作戦の実行に関する指針
厚生労働省 喘息死ゼロ作戦評価委員会報告より