外来で血小板減少の患者をみたとき・・・
沖縄県立南部医療センター・こども医療センター血液内科
大城 一郁
小児科ではITP や急性ウイルス感染がおも になりますが、成人ではITP をはじめ種々の原 因が考えられます。ここでは主に外来で初めて 血小板減少を認めた成人患者を対象とします。
（1）血小板減少?......まずは確認を！
採血時に血液が凝集してしまい見かけ上血小 板数が減少するという事があります。無症状で 血小板数が7.5 〜 10 万程なら1 〜 2 週間後に再 検としてよいかも知れません。また“偽性血小 板減少症”も念頭におきたいものです。抗凝固 剤により試験官内で血小板が凝集してしまい実 際よりも少ない値を示す疾患（?）です。この 場合通常の（EDTA 試薬入りの）CBC 容器で なく、へパリンやクエン酸Na、硫酸Mg などを 抗凝固剤として採血し直すと正確な値を示す事 があります。また実際に塗抹標本を作製し血小 板凝集塊を確認するのも重要です。白血病、骨 髄異形成症候群のほか、下記のDIC やTTP に おける破砕赤血球、Bernard-Soulier 症候群に おける巨大血小板など、診断に重要な所見を得 ることができるからです。
（2）血小板減少の症状；
血小板減少による出血症状は紫斑（点状出血 及び斑状出血）が主で、歯肉出血、鼻出血、下 血、血尿、月経過多などが見られます。点状出 血は四肢や、ベルト部位などの圧のかかる所に 出現する傾向があります。関節内出血や筋肉内 出血は通常みられません。血小板数と症状の関 係は、患者の年齢や基礎疾患によって異なり一 概には言えないのですが、血小板数のみが問題 のときには、血小板数5 万以上なら殆ど無症状 とされています。血小板数3 〜 5 万の間ならあ る程度の外傷でもほとんど紫斑は見られない。 1 〜 3 万ではより広範囲の外傷に伴って過剰な 出血がおこる可能性があります。血小板数が1 万以下になれば打撲など誘因なく青あざや点状 出血がみられるようになり、更に5 千以下とな ると脳出血などの危険な自然出血を来しうると されています。
（3）機序から見た血小板減少の原因；
1）産生の低下（小型血小板、腫瘍細胞やleukoerythoblastosis の出現、白血球数低下、貧 血、大赤血球などの出現）；白血病、再生不 良性貧血、一部の発作性夜間血色素尿症、巨 赤芽球性貧血（ビタミンB12 欠乏や葉酸欠乏 など）、アルコール性、HIV 関連、一部の特 発性（免疫性）血小板減少性紫斑病（ITP）、 一部の骨髄異形成症候群（MDS）、一部の感 染症、無巨核球性血小板減少症、TAR 症候 群などの先天性疾患
2）破壊または利用の亢進（有意な出血症状のな い時の大型血小板の存在では破壊亢進が示唆 される）； ITP、HIV 関連、薬剤性、輸血 後紫斑病、血栓性血小板減少性紫斑病 （TTP）-溶血尿毒症症候群（HUS）、播種性 血管内凝固症候群（DIC）、成人呼吸急迫症 候群（ARDS）、血管腫、一部の感染症、新 生児同種免疫性血小板減少症、HELLP 症候 群、産科合併症/転移性悪性疾患などによる 血管内凝固状態、巨大血管腫
3）脾臓による補足；うっ血性巨脾を伴う肝硬変、慢性肝疾患
4）希釈による；大量の血液置換または交換輸 血、心肺バイパス術
（4）血小板減少症原因精査へのアプローチ；
血小板減少のみで無症状のときは、薬剤性、 妊娠によるもの、HCV ・HIV 感染などが否定 され、末梢血液像が問題ないときにITP を考 えることになります。ほかに全身性エリテマト ーデスや抗りん脂質抗体症候群の初期も考えら れ、抗核抗体や抗りん脂質抗体の測定が必要と なります。門脈圧亢進症を伴う慢性肝疾患やう っ血性脾腫でも血小板のみの低下を認める事が あります。これらでは脾腫が触知されるのが特 徴的で血小板数は5 〜 10 万の間にあるのがふ つうです。他の原因としてはMDS や先天性血 小板減少症（von Willebrand 病、Bernard- Soulier 症候群、Wiskott-Aldrich 症候群、他 複数の疾患）もあります。後者は長期に及ぶ無 症状の血小板減少や家族歴が参考となり、末梢 血液で赤血球程の大きさの巨大血小板の存在が 重要な所見となります。その他、妊娠臨月の女 性の5 ％にみられる妊娠血小板減少症というの もあります。またHIV 感染者の10 ％程が血小 板減少が初期所見となるとされています。相当 量のアルコール消費はアルコール誘発性血小板 減少症を暗示します。
一般に出血症状があり血小板減少単独では、 全身症状や他の血球系に問題が無ければ薬剤に よるものかITP が考えられます。時に急性の重 度の出血傾向のある血小板減少を見るときは必 ず薬剤性も鑑別に入ります。再発性の急性の血 小板減少を見るときは薬剤性が十分考えられま す。被疑薬を中止して速やかに血小板が回復し ないときにはITP を考えてみたいものです。
（5）薬剤による血小板減少；
原因としてへパリン、バルプロ酸、金製剤、 キニン・キニジン、ST 合剤、interferon、生 ワクチンなどが一般的にあげられますが、その 他にも多くの薬剤が血小板減少をきたしえま す。市販薬やsupplement、ソフトドリンク等 も含め過去1 ヶ月以内で開始された薬剤を全て 調べていきます。通常原因となる薬剤が初めて の場合は開始後7 日〜 2 週間後に出血症状がで やすいが、薬剤によっては短期間にあわられる 場合、逆に数ヶ月数年後に現れる場合もありま す。再投与の場合は数時間から5 日以内に発症 しやすいとされています。通常当該薬の中止後 1 週間以内に血小板数は正常化します（金製剤 などは例外）。アプローチ法として米国では、 被疑薬を単剤、或いは他の薬剤と同時に中止し その後の血小板数の持続的完全回復を確認、 次いで他剤を再投与しても血小板減少を認めな い、などを確認しつつ最終的に被疑薬が血小板 減少の原因であると判断していくとしていま す。治療は当該薬の中止が原則ですが、状況に よっては副腎皮質ホルモン、グロブリン大量投 与、血小板輸血などを要する事があるかもしれ ません。http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/11/dl/tp1122-1f17.pdf、 http://www.info.pmda.go.jp/index.html, http://www.ouhsc.edu/platelets 等のwebsite も参考になります。
（6）特発性（免疫性）血小板減少性紫斑病 （ITP）；
血小板・抗体結合体が貪食もしくは破壊され る事により血小板減少をきたすものです。急性 型は14 歳未満の患者でウイルス感染後数週間 以内に発症する事が多く、殆どが半年以内に回 復するとされています。一方慢性型は20 歳か ら45 歳の発症が多く長期に及ぶ傾向がありま す。診断には薬剤/放射線障害や感染症、再生 不良性貧血、骨髄異形成症候群、発作性夜間ヘ モグロビン尿症、SLE、甲状腺機能障害、白 血病、リンパ腫、骨髄癌腫症、DIC, 脾機能亢 進症、巨赤芽球性貧血、敗血症、結核症、サル コイドーシス、血管腫、などの疾患がないこと が前提となります。診断のためのgold standard はなく、あくまで他疾患の除外診断とな ります。因みに米国では当初ITP と診断された患者の3 〜 15 ％が後にSLE へ移行するとさ れています。ITP の場合は発熱や他の重篤な全 身状態の悪化がない限り血小板数1 万以上で重 大な出血は稀で、6 万以上あれば外傷後でもい かなる出血も一般には認められない、とされて います。それゆえ治療は、出血している、ない しそのrisk のある中程度〜重度の血小板減少 患者に、必要な時期だけ行うというのが原則と なります。血小板数3 〜 5 万から治療が開始さ れるのが多い様です。その他intervention 手技 や開腹術には通常血小板数は5 万以上あればよ く、分娩や抜歯などでは血小板数は（3 〜）5 万で十分とされています。治療の第一選択はス テロイド療法ですが、本邦ではピロリ菌陽性の 場合は除菌療法を優先してもよいかも知れませ ん。通常プレドニン量で1 〜 0.5mg/kg から開 始し、3 週間で効果判定できるとされ、時間を かけて漸減していきます。概ね2/3 の症例に反 応は認めるのですが、長期的な効果があるのは 2 〜 3 割とされています。ステロイド療法が無 効の場合脾臓摘出という事になります。それで も無反応の場合、各種免疫抑制剤や、VtC 大 量療法、Danazol、Vincristine 緩徐静注療法、 ダプソン投与、脾照射などがありますが、何れ も確立された治療法ではありません。重篤な臓 器出血は60 歳以上の患者は年間1.3 ％に、40 歳以下では0.4 ％程に認められていますが、そ のような場合、緊急避難的に血小板輸血や大量 グロブリン投与、mPSL のPulse 療法などで対 処します。長期の集計では致死的出血は一生を 通して1 ％以下と考えられています（頭蓋内出 血死0.2 ％）。
（7）専門医に紹介するタイミングは？
白血病など造血障害によるものが考えられる （白血球数や赤血球、Hb なども低下、LDH 高 値など）なら、血小板数が5 万程でも早急な精 査加療を要します。一方ITP のようにある程 度血小板産生が保たれているような疾患であれ ば、ゆっくりみてもよいと思われます。白血 球、赤血球系統などにさしたる異常がないな ら、膠原病やほかの免疫疾患の検査も進めてい く事となります。病歴、身体所見で、膠原病や 感染症、薬剤が考えるのが重要です。一方専門 医へのコンサルトを数字として考えると、血小 板数が5 万以下なら早目のコンサルトが望まし いし、早急に血小板数が低下していったり、出 血症状（特に口腔粘膜などの粘膜出血）が認め られた時はすみやかな専門医紹介が望ましいと 思われます。
最後に注意点として…（心筋梗塞予防などで 使用する場合は別として） アスピリンや NSAIDs の使用は血小板数5 万以下では避ける のが望ましいです。市販薬も同様です。また H2 ブロッカーなどの血小板減少を惹起しうる 薬剤の使用も慎重にしたいものです。
参考文献；
1）UpToData;Clinical manifestations and diagnosis of
immune（idiopathic） thrombocytopenic purpura in
adults
2）UpToData;Approach to the adult patient with
thrombocytopenia
3）UpToData;Evaluation and management of
thrombocytopenia by primary care physicians
4）マーシャルA.リクトマン編、奈良信雄訳：ウイリア
ムズ 血液学マニュアル、メディカルサイエンスイ
ンターナショナル、2003.
5）小澤敬也・垣田洋一編：血液内科マニュアル、株式会
社日本医学館発行, 2004.
6）Marchall.A.Lichtman; Williams hematology, 7th ed.
2006, pp1749-1771
7）｢特発性血小板減少症｣、難病情報センター、2008,
http://www.nanbyou.or.jp/sikkan/077_i.htm
8）｢重篤副作用疾患別マニュアル血小板減少症｣、厚生
労働省、2007,
http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/11/dl/tp1122-1f17.pdf