未破裂脳動脈瘤
琉球大学医学部 高次機能医科学講座
脳神経外科学分野 准教授
甲斐 豊
1．未破裂脳動脈瘤というのは
脳の底部の中から小動脈（径1 ～ 6 mm）の 血管分岐部にできるふくらみを脳動脈瘤といい ます（図1）。このような瘤のできる理由は明ら かとなっていませんが、高血圧や喫煙、遺伝な どが関連すると考えられています。成人の2 ～ 6 ％（100 人に数人）にこのような瘤が発見さ れ、たまたま脳のMRI やCT 検査をうけたり、 脳ドックをうけたりして見つかる場合がほとん どです。中には未破裂脳動脈瘤が大きくなって 脳の神経を圧迫し、それによる症状（ものが2 重に見えたり、視力が低下する）で見つかる場 合もあります。脳動脈瘤は脳の底部の血管（ウィルス輪といいます）の分岐部にできることが 多く、中大脳動脈、内頚動脈、前交通動脈、脳 底動脈などが代表的な発生部位です（図2）。 大きさは径2mm 程度の小さなものから25mm 以上の大きなものまでできますが、75 ％以上 は10mm 未満の大きさです。破裂脳動脈瘤は、 激しい頭痛と嘔吐を伴うくも膜下出血として発 症しますが、未破裂脳動脈瘤は、破裂しないで 発見される動脈瘤のことを総称しています。
図1 未破裂脳動脈瘤の3 次元CT と手術中の写真 （矢印：脳動脈瘤）
図2 代表的な瘤の発生部位 （矢印：脳動脈瘤）
2．未破裂脳動脈瘤を治療しないとどうなる のか？
未破裂脳動脈瘤の多くは症状をきたしませ ん。しかし中には年々大きくなり神経の圧迫を きたしたり、また破裂してくも膜下出血をきた す場合があります。くも膜下出血が発生すると 半数以上の方が死亡するか社会復帰不可能な障 害を残してしまう極めて重篤な状態になってし まいます。未破裂脳動脈瘤の出血率は個別の瘤 により異なるため一概にその危険性をまとめる ことは困難ですが、総合すると年0.5 ～ 1 ％の 破裂の危険性があるとい われています。大きさの 大きい瘤、脳の後方にで きる瘤、形のいびつな瘤、 多数できている瘤の破裂 率が、これらの因子のな い脳動脈瘤よりも高いと 考えられています。
3．未破裂脳動脈瘤の破裂率
2003 年、Lancet 誌に未破裂脳動脈瘤の破 裂率に関する大規模な国際調査（国際未破裂脳 動脈瘤研究： ISUIA）の結果が発表されまし た。アメリカのMayo Clinic が中心となり北 米、ヨーロッパの57 の大規模施設で、1,686 例の未破裂脳動脈瘤を対象とし、くも膜下出血 のない群（Group Ⅰ:1,073 例）とくも膜下出 血をきたした破裂脳動脈瘤に合併した群 （Group Ⅱ:613 例）の2 群に分け、各群の破 裂率を調査しました。結果は、Group Ⅰで瘤の 直径が7mm 以下の小さな動脈瘤の年間破裂率 は0.1 ％と非常に低いことが解りました。一方、 7 ～ 9mm の年間破裂率は0.7 ％となり、さらに 大型の瘤の破裂率は初期1 年の破裂の可能性が 高くなり、10 ～ 25mm では7 ％、25mm 以上で は17 ％で、その後は年1 ％程度で一定の破裂 率になるという内容でした。Group Ⅱで瘤の直 径が7mm 以下の小さな動脈瘤の年間破裂率は 0.5 ％、7 ～ 9mm は0.5 ％、10 ～ 25mm は1 ％ という結果でした。
日本での大規模調査として、日本脳神経外科 学会による日本未破裂脳動脈瘤悉皆調査 UCAS Japan（ Unruptured Cerebral Aneurysm Study of Japan）があります。この 研究は日本の未破裂脳動脈瘤の破裂率および治 療リスクの把握を目的としています。登録施設 で2001 年1 月以降新たに発見された未破裂脳 動脈瘤を治療例・非治療例を含めてすべて登録 し、定期的な経過観察データを収集していま す。2003 年4 月に中間報告がなされ、現在も 進行中ですが、総合の破裂率は0.5 ％/年の見 込みです。
4．未破裂脳動脈瘤の治療方針と危険性
では未破裂脳動脈瘤がみつかったらどうすれ ばよいのでしょう？
現在動脈瘤の治療は、以下のものがあります （図3）
図3 クリッピング術とコイリング術
A: 慎重に経過を追う方法
瘤の大きくなる率や頻度は明らかとなってい ませんが、最低年に一度、または6 ヶ月に一度 は瘤のサイズの経過を見ていくことが推奨され ています。『その理由は、瘤が拡大し破裂してく も膜下出血になったり、また脳や神経の圧迫を きたして障害をきたしたりする場合があるから です』。経過を見ていく場合でも、症状をきたし た瘤は極めて破裂しやすいと考えられており迅 速な対応が必要と考えられています。動脈瘤の 拡大率に関するデータは少ないのですが、MRA や3DCTA を用いた観察研究では、7 ％前後で 瘤の拡大が認められたとの報告があります。
B: 開頭によるクリッピング術
開頭術によるクリッピングはチタンやステン レスでつくられた小さな洗濯鋏のようなクリッ プで動脈瘤の首の部分を閉塞し瘤への血流をせ きとめる方法です。この方法は20 年来おこなわ れてきており長期の効果も実証されています。
C: 脳の血管の内側から動脈瘤にコイルをつめ る血管内治療
血管内手術はここ10 年来発展してきた技術 ですが、頭を切らずに動脈瘤をつめることがで きる利点から日本、欧米でも急速に普及し始め ています。しかし未だ慣れない術者が行えば動 脈瘤以外の血管を閉塞してしまったり、動脈瘤 をカテーテルで突き破ってしまったりする合併 症が生じるため、侵襲が少ないという利点より も合併症が問題になることがあります。また不十分な閉塞に終わった症例では、瘤が再発した り、再出血を起こしたりすることが報告されて おり慎重な経過観察が必要です。また未破裂脳 動脈瘤に対する血管内治療の長期予後について は確実な結果はまだ発表されていません。
大きな脳動脈瘤はクリッピング術や脳血管内 治療のどちらの治療法でも困難な場合もあり、 親血管の血流を残すためにバイパスをして親血 管そのものを塞ぐ手術などが行われることがあ ります。今後は血管内に補強をするステントの 技術などが進歩しさらに低い侵襲で治療がおこ なわれるようになると考えられています。
クリッピング術および脳血管内治療は、どち らの治療にも合併症や危険性があります。開頭 術クリッピングによる合併症として、脳内出血 や、血管の閉塞による脳梗塞、手術中の脳の損 傷、感染症、痙攣や美容上の問題などが報告さ れています。重篤な合併症は5 ～ 10 ％程度、 死亡する可能性は1 ％程度と報告されていま す。一方、血管内治療の合併症は、コイルの逸 脱や手技中の血管閉塞、瘤の破裂、血腫の形成 などが挙げられます。やはり、重篤な合併症は 5 ～ 10 ％程度と報告されています。
未破裂脳動脈瘤に要する費用は患者様の合併 疾患や、動脈瘤の大きさや形状、部位、治療の 困難さなどにより多少の変動はありますが、開 頭クリッピング術でも、血管内治療でも総額 200 ～ 300 万円程度（その3 割負担）と計算さ れています。
未破裂脳動脈瘤を指摘されても、全例くも膜 下出血になるものではなく、出血率は低いこと がわかってきています。したがって、脳神経外 科専門医あるいは脳血管内治療専門医による十 分な説明を受け、納得して治療方針を決めてい くことが重要です。またセカンドオピニオンを 利用することも大切です。
今後、未破裂脳動脈瘤の中でも破裂する可能 性の高い脳動脈瘤の特徴を見つけることが非常 に重要な課題であると考えられます。
社団法人脳神経外科学会
脳神経外科疾患情報ページ
（http://square.umin.ac.jp/neuroinf/index.html）
から引用