慢性咳嗽のプライマリ・ケア
おもろまちメディカルセンター
久保田 徹
長引く咳にたいしてどのように診断していま すか？
漫然と鎮咳薬を処方してはいませんか？以下 の定義の慢性咳嗽では、我が国の三大疾患を考 慮して診断治療にあたれば、9 割以上の治療成 功率があるとされています。
ガイドラインを参考に、具体的な診療方法 を、提案してみます。
【咳嗽の定義】
日本のガイドラインでは持続期間により、3 つに分けます。
- 急性咳嗽： 3 週未満
- 遷延性咳嗽： 3 週〜 8 週
- 慢性咳嗽： 8 週以上
今回は、原因疾患が比較的単純な慢性咳嗽を 中心に述べたいと思います。慢性咳嗽は、 「咳嗽が唯一の症状として8 週間以上持続し、 胸部単純X 線検査やスパイログラフィーなど の一般検査や身体所見では原因を特定できな いもの」です。ポイントは、8 週間以上持続 する場合は感染症そのものが原因となること は、きわめて少ないということにあります。
【症状持続期間と感染症による咳嗽比率】
日本呼吸器学会「咳嗽に関するガイドライ ン」（2005）
【湿性咳嗽と乾性咳嗽】
湿性咳嗽は、痰を喀出するための防御反応と して二次的におこりますが、乾性咳嗽は咳嗽そ のものが病的に発症する一次的なものです。
乾性咳嗽の発症機序は以下の2 つです。
- 気道の咳感受性亢進によって発症（アト ピー咳嗽、かぜ症候群後遷延性咳嗽、胃 食道逆流症、ACE 阻害薬の咳嗽）
- 気管支平滑筋の収縮が引き金となって発 症（咳喘息）
【慢性咳嗽の頻度】
三大疾患は、我が国では、咳喘息、アトピー 咳嗽、副鼻腔気管支症候群で、この順に頻度が 多いとされています。その他、慢性気管支炎、 胃食道逆流症、2 疾患による咳嗽、間質性肺 炎、ACE 阻害薬による咳嗽があります。
【慢性咳嗽の診療方法】
プライマリ・ケアレベルでは治療的診断を主 体とすることになるものと思われます。
以下に、3 つの診療方法を提案します。
1.病態を把握する一部の検査を利用する場合 （理想的）
○病歴と身体所見
咳の持続期間、乾性か、湿性か。後鼻漏、 鼻汁、咳払いの自覚症状の有無と喫煙歴。ア レルギー疾患の既往や家族歴。深夜早朝の喘 鳴、咳による睡眠障害。ACE 阻害剤の服用。 身体所見では、副鼻腔炎を示唆する咽頭粘膜 の敷石状の発赤や後鼻漏の有無。頸部聴診で 強制呼気時に聴かれるウィーズ。心不全や間 質性肺炎での肺底部のファインクラックルや その他の異常所見。
○胸部X 線写真の確認
○血液検査のオーダー
白血球数（分画で好酸球増多の有無）、 CRP、血沈など
○5％高張食塩水・気管支拡張薬ネブライザー吸入
胸部X 線写真で結核が疑われる所見が無い場合に行います。
○喀痰採取
グラム染色、エオジノステイン（外注の細 胞診で代用可。肺癌の保険病名が必要です。 好酸球か好中球主体のいずれかで、アレルギ ー性（咳喘息、アトピー咳嗽）・非アレルギ ー性（副鼻腔気管支症候群、慢性気管支炎） の気道炎症を区別します。上記の5 ％高張食 塩水・気管支拡張剤の吸入では半数以上で喀 痰採取が可能となる印象です。好酸球が認め られれば、咳喘息かアトピー咳嗽のいずれか の可能性が高まります。
○治療的診断
慢性咳嗽の定義をみたし、湿性で鼻関連症 状があれば、副鼻腔気管支症候群を疑い、マ クロライド（エリスロマイシン400mg 分2） を処方します。
乾性の場合は、気管支拡張薬吸入にて咳嗽 が改善すれば、咳喘息と診断し、吸入ステロ イド（フルタイド）と持続型の気管支拡張剤 （セレベントもしくはホクナリンテープ）を処 方します。気管支拡張薬吸入が無効であれば 咳喘息を完全に否定せずに、アトピー咳嗽を より疑って、抗ヒスタミン薬（ジルテックな ど）と持続型気管支拡張剤（ホクナリンテー プなど）を処方します。ただし、咳がよくな れば、持続型気管支拡張剤だけを一時休薬す るように患者に指示します。その後に咳の増 悪が起こることが明らかなら持続型気管支拡 張剤を再開してもよいと説明しておきます。
○慢性咳嗽の治療的診断には、患者へのしっか りとした説明が重要です。なぜなら、治療無 効を経て診断に至る仕組みの診療ですから。 マイナス転じてプラスになることを必ず伝え ます。
原因は主にアレルギー性（咳喘息とアトピ ー咳嗽）と鼻（副鼻腔気管支症候群）、胃食 道逆流3 つにほぼ限定されること。そのうち 咳喘息だけが、治療せずに放置すると数年で 30 ％がゼーゼーする気管支喘息になってしま うので、しっかりと診断した上で、咳嗽が落 ち着いた後も数ヶ月間は辛抱強い治療継続 （吸入ステロイドやロイコトリエン拮抗薬） が予防に重要であることをお話しします。
○約一週後（胃食道逆流症では2 〜 4 週後）に 効果判定のため再来とします。
再来時に咳スコアが（治療前の咳のひどさ を10 点としたら）何点かを聞きます。スコ アが半分以下なら有効（患者が満足している ことが前提です）と考えます。また、気管支 拡張剤を治療的診断として処方した場合、そ の効果をたずねます。気管支拡張剤の中止に より再悪化があれば、咳喘息と診断し、吸入 ステロイドと持続型気管支拡張剤を処方しま す。その後は症状が落ち着いた時点で、吸入 ステロイドを残して辛抱強く通院してもらい ます。
○治療的診断が無効の場合
胸部CT や喀痰細胞診、抗酸菌を含めた細菌学的検査を行い、他の原因疾患の検索を行 うのが理想的です。患者に、治療的診断にて 効果が無い場合は、精査も必要である事を前 もって話しておきます。その時点で専門医へ 紹介してもよいです。もし、患者が精査を希 望しない場合は、2 疾患の合併を考慮した、 治療の上乗せを行います。報告によると 12.1 ％に上記3 大疾患に胃食道逆流症を加え た組み合わせがあります。例えば、咳喘息と 考えて、吸入ステロイドを使用してもなかな かよくならない場合に、胃食道逆流症として の治療（プロトンポンプ阻害薬）を加えて2 〜 4 週間みます。これで咳嗽が消失してくれ ば咳喘息の治療（吸入ステロイド）を止めま す。症状の再発があれば、咳喘息と胃食道逆 流症の合併であったことが治療後診断となり ます。
2．治療的診断が有効か無効かで段階的に治療 する場合（中庸）
上記1の方法の下線部位を省略します。
3．治療を優先させる場合（現実的）
初診から
★持続型気管支拡張薬：咳喘息を想定（セレ ベント、ホクナリンテープなど）
★ロイコトリエン拮抗薬：咳喘息を想定（キプ レス、シングレア、オノン）あるいは吸入ス テロイド（フルタイドなど）
★ヒスタミンH1 拮抗薬：アトピー咳嗽を想定 （ジルテックなど）
★マクロライド：副鼻腔気管支症候群を想定 （エリスロマイシン400mg/日）を処方すると 初回治療で9 割の方に効き、名医と呼ばれる かもしれません。もし効果がなければ胃酸逆 流症の治療（プロトンポンプ拮抗薬）を加え ます。咳が改善した後に、一薬剤ずつ、数週 間ごとに中止してもらいます。もし再発があ れば、中止薬剤と対応する疾患が考えられま すので、来院してもらう約束をします。咳喘 息に対する治療（ロイコトリエン拮抗薬もし くは吸入ステロイド）を一番長く最後まで続 けるように患者さんを、その理由とともに支 援します。咳喘息としての治療期間は3 〜 6 ヶ月を目安としてください。咳喘息であれ ば、将来の気管支喘息への移行を減らす治療 になるものと思われます。非専門の先生は、 これでもいいのではないかと思います。
【遷延性咳嗽： 3 〜 8 週未満】
2 つに分けられます
1．非感染性疾患（上述の慢性咳嗽の原因疾患）
2．感染性疾患（かぜ症候群後遷延性咳嗽、感染症そのもの、慢性気道感染症）
≪かぜ症候群後遷延性咳嗽≫
遷延性咳嗽では、一番頻度が高く、かぜ症状 が先行し、3 週間以上続く乾性咳嗽です。自然 軽快傾向にあり、慢性咳嗽の原因疾患に当ては まらない場合に考えます。気道過敏性の亢進が 考えられています。中枢性鎮咳薬、ヒスタミン H1 拮抗薬、麦門冬湯が有効とされます。
≪百日咳≫
欧米の報告と同様、我が国でも3 週間以上の 咳嗽の約2 割が百日咳です。典型的症状は、上 気道炎症状が先行して後、咳き込みで夜目覚め る、発作性の咳、咳が止まらずに息苦しい、咳 き込み後の嘔吐です。患者の周囲に長引く咳の 人がいる場合は強く疑った方がいいです。詳細 は省きますが、血清診断法があります。マクロ ライド系抗菌薬は発症から3 週間以内でないと 有効性は証明されていません。しかし、周囲 （ワクチン未接種の小児やハイリスクの人）へ の感染を防ぐ意味での除菌療法は発症後6 〜 8 週間を経ても妥当と考えられています。
他の原因疾患としてマイコプラズマ肺炎、ク ラミジア肺炎、頻度は少ないですが、気管支結 核などがあります。