第40 回九州地区医師会立共同利用施設連絡協議会
理事 金城 忠雄
去る7 月12 日（土）・13 日（日）の2 日間 に亘り、熊本市医師会主催で熊本市全日空ホテ ルニュースカイにおいて、679 名が参加し、み だし協議会が開催された。
12 日の第1 日目は、施設長会、事務長会、 技師長会が行われた後、3 分科会が開催され、 「医師会病院部門」、「臨床検査センター・検診 部門」、「高齢社会事業部門」に分かれて、発 表・討論が行われた。
本会が参加した第2 分科会の「臨床検査セン ター・検診部門」では、4 医師会より、主に今 年度4 月より開始された特定健診・特定保健指 導への取り組みについて報告が行われたので、 概要について報告する。
第2分科会「臨床検査センター・検診部門」
1．会員支援を主目的とした医師会立検査セ ンターの運営
北九州市小倉医師会の市吉裕二理事より、会 員支援を主目的とした医師会立検査センターの 運営について報告があった。
当センターの会員数はA 会員363 名、B 会員 387 名である。センターの運営理念「会員支援 を第一とし、精度管理とサービスを徹底し、で きるだけ低い検査料で検体検査を提供する」に 基づき、1）検査料の引き下げ2）集配サービスの 充実3）データ通信サービスの充実4）臨床検査に 関する情報発信5）特定健診への対応等取り組み を行ってきた。
検査料は、平成20 年4 月に66 ％の引き下げ を行い、特定健診への対応では、小倉医師会健 診センターとの連携により階層化や電子化デー タ作成まで依頼できるシステム構築を行った。
また、検査料については、今後、収支のバラ ンスをみながらさらに引き下げを考えており、 公益法人制度改革に向けては、1）会員支援と公 益性の両立（公益性をアピールする）、2）収支 のバランス（機器の購入等）を考えているとの ことであった。
2．医師会における特定健診の実施方法につ いて（依頼・報告・請求等について）
下関市医師会の時澤邦夫理事より、下関市医 師会における特定健診への取り組みの経緯及び 問題点について報告があった。
当医師会の特定健診への取り組みは、平成 19 年4 月より開始され、下関市国保担当者と 協議を行った。下関市国保特定健診は、1）基本 健康診査の内容、手法を踏襲する形で行う。2） 下関市医師会が下関市より受託し、会員医療機 関で実施する。3）検体検査、検査成績及び請求 の電子化は下関市医師会病院臨床検査センター が担当するとの基本方針を決定した。その後、 山口県医師会は県下統一の対応を目指して特定 健診への対応を模索したが、下関市は当初の方 針を堅持し、健診単価の設定（健診料は8,855 円）、生活機能評価の単価の設定を経て、健診 制度スタートの平成20 年度を迎えるに至った とのことであった。
3．特定健診・特定保健指導への取り組みに ついて〜共同利用施設としての支援〜
佐賀県医師会の池田秀夫副会長より、特定健 診・特定保健指導への取り組みについて、医師 会共同利用施設として、会員への支援を中心に その経緯と現状報告があった。
佐賀県医師会では、特定健診・特定保健指導 を実施するためには、県内保険行政の足並みを 揃え、関係諸機関が団結する必要性から、県行 政をはじめとして積極的に話し合いを持った。 保険者協議会へも参画し、基本健康診査データ や有所見者状況の分析を行い、特定健診7 項目 の他に佐賀県保険者協議会の研究事業として3 項目（グリコヘモグロビンA1c ・尿酸・クレア チニン）を追加することにした。
また、佐賀県医師会は、特定健診・特定保健 指導の受診率を底上げするためには、集団方式 とともに、個別方式を充実させる必要があり、 これには会員の協力が不可欠として「電子デー タによる請求」への対応を共同利用施設である 当センターが健診システム更新にあわせて対応 することにした。又、健診単価の見直しを行い ながら、低料金を設定した。必修10 項目で個 別健診料は6,200 円、個人負担は1,000 円と し、医療機関へは3,800 円を設定している。
現在、個別方式においては、佐賀県内全市町 国保の保険者代表の佐賀市と郡市医師会管下の 会員代表の佐賀県医師会が集団契約を締結し、 佐賀県内の広域化を図り、再委託率は98.6 ％ である。又、生活機能評価に関しても特定健診 と同時実施を可能にした。なお、被用者に関し ては、現在も調整中とのことであった。
4．当健診センターにおける特定健診・特定 保健指導への包括的戦略について
北九州市小倉医師会の今渡龍一郎理事より、 小倉医師会健診センターにおける特定健診・特定 保健指導への包括的戦略について報告があった。
センターでは、特定健診・特定保健指導に対 応するため健診・検査センターでのコンピュー タシステム再構築を手掛け、検査センターから のデータ転送の高速化、当健診センターでの階 層化処理時間の短縮による即日保健指導体制を 整えた。又、民間検査機関によっては特定健診 の受注を見送る施設があるため、救済措置とし て業務代行を行い、滞りのない会員支援を行っ ている。さらに特定健診結果により、要医療該 当者には近隣の会員医療機関に紹介する地域連 携を実施している。
また、北九州市国保は、個別医療機関による 健診・保健指導一体型と各健診センターによる 集団を基本にした北九州モデルを採用している。
センターとしては、保健指導の標準化とチー ムワークを保つためセンター内での定期研修会 を継続し、指導困難例等の事例検討もプログラ ムに入れている。又、特定健診・特定保健指導 を更なる充実のチャンスと捉えて、積極的な対 応を進め、同時に地域における指導的役割を果 たしながら、より協力な会員支援に繋げて行き たいとのことであった。
報告が行われた後会場から質疑があり、健診 データの電子化への対応、健診項目の問題、ソ フトの問題、個人負担金、医療費の抑制効果の 問題等が提起され活発な議論が行われた。
13 日の第2 日目は、西島英利参議員議員よ り国政報告が行われた後、特別講演（2 題）が あった。
国政報告 参議院議員 西島英利
中央情勢報告が次のとおりあった。
○社会保障費削減の問題
骨太の方針2008 年が閣議決定された。その 中で、大変な騒動になったのが、社会保障費削 減の問題である。「このままでは社会補償は崩 壊してしまう。特に、医療介護については限界 である」と、殆どの自民党国会議員は猛反対の 声を上げている。3 日間かけて議論されたが、 幸い数字は入っていない。
日本医師会は、社会保障費2,200 億円の削減 撤廃を政府に求めるべく、7 月24 日に中央集 会を開催する予定である。このような行動は非 常に大事であり、我々政治家と関係する諸団体 が一致結束して行動することが、中央を動かす ことになる。
○後期高齢者医療制度の問題
後期高齢者医療制度の問題については、平成7 年に厚生省と財務省が、2025 年の医療費の 推計を出したところ、141 兆円という数値であ った。それから2 年後に同様に2025 年の数値 を出したところ104 兆円の数値がでたが、それ から80 兆円、70 兆円になり、直近では65 兆 円という数値が出ている。
しかし、141 兆円の数字が基本になり、この ままでは、国民皆保険制度は持たないだろうと いうことで、老人保健制度を廃止して、高齢者 医療制度を導入している。
日本医師会は、平成12 年に医療のグランド デザインで、高齢者医療制度創設の提案をして いる。その時に、老人医療費伸び率管理制度を 導入するという大変な動きがあった。この制度 は、予算を決めたら、その予算をオーバーする 分は支払わないという内容であった。このよう な状況から提案し、この提案が受け入れられ、 平成14 年の健康保健法の附則につけられ、平 成18 年に成立したという経緯がある。75 歳以 上も、日医が提案した年齢区分である。この時 の根拠は、健康寿命の数値を使っている。
今回のいろんな困難は、2 つの問題がごちゃ 混ぜになって議論されている。1 つは、制度の 問題。75 歳以上をどうして線引きしたかとい う問題。もう一つは、診療報酬上の問題があ る。これを導入する前に、登録医の問題がずっ と続いていた。我々国会議員、厚生労働省は登 録医制度は問題があるという認識を持ってい る。登録医制度が導入されるとフリーアクセス が壊されることになる。国民皆保険制度の根幹 はフリーアクセスである。
もう一つ、問題になったのは、終末期医療の 問題である。これについては、しっかり議論を して、国民に提示し、同意を得るというような 手続きをしていく必要性があると考えている。
○財源の問題
この老人医療の問題は、財源と切り離すこと ができない。2006 年に2025 年の医療費の推計 を出したところ、65 兆円になっている。その中 の75 歳以上の老人の医療費が30 兆円になると いう推計である。
今のままでいくと、現役世代、75 歳以上の 方々も保険料を上げないと対応できないという 事になる。そのような観点から、公費を重点的 に投入し、必要な医療費をというのが目的で、 この制度が導入されたということをご理解いた だきたい。
では、財源はどうするかというと、私として は、消費税しかないと考えている。国会で質問 をした際、福田首相もその考えを示された。
しかし、消費税の問題しかないと皆分かって いるが、昨年の参議院選挙で、民主党のマニフ ェストの中に、消費税5 ％は上げないというこ とが明確に書き込まれているので、この議論が 全く進まないというのが現状である。しかし、 政権与党としては、今年度中にはと考えている ので、皆様のご理解、ご支援をお願いしたい。
特別講演
1．演題「医師会共同利用施設の将来」
日本医師会 常任理事 藤原 淳
共同利用施設を取り巻く環境として、主に公 益法人制度改革について、概ね次のとおり講演 があった。
○医師会共同利用施設の定義
医師会が設立主体であると同時に運営主体 であり、かつ地域の医師会員に施設、病床、医 療機器を開放し、共同利用を図る施設である。
○医師会共同利用施設の成立ち
・医師会病院は、地域医師会活動の拠点として 故武見太郎元医師会長が提唱し、昭和28 年 に第1 号の栃木県下都賀郡市医師会病院を設 立、平成19 年4 月現在では、全国に88 ヵ所 の医師会病院が設立されている。その内、地 域医療支援病院の承認を受けている施設は 39 施設となっている。
・同時期に医療の高度化への対応と地域医療の 向上を目的に、故武見太郎元医師会長の提唱 で医師会立臨床検査センター・健診センター を開設されている。平成19 年4 月現在、全 国に臨床検査センターが55 ヶ所、健診・検 査複合合体が60 ヶ所開設。
・平成12 年4 月からは、いわゆる高齢化社会 と地域ニーズに対応した介護関連施設、訪問 看護ステーション、地域包括支援センターが 加えられている。
○公益法人制度改革の概要
＜公益法人制度改革とは＞
従来、医師会は殆どが社団法人になってい るが、今後は登記によって自由に設立でき る一般法人と、税の優遇措置を受けられる公 益法人の二階建てになる。また、主務官庁制 はなくなり、公益性の認定等については第三 者委員会が行う。既存の公益法人には5 年間 の経過措置があり、その間は「特例民法法 人」と呼ばれる。
＜既存する公益法人の選択肢＞
5 年間の経過措置の間に、公益社団・財団 法人か一般社団・財団法人への移行申請を 迫られ、何もしなければ自動的に解散とみな されてしまう。
＜公益法人改革のスケジュール＞
・平成18年6月2日 公益法人改革三法公布
・平成19年4月 （中央）公益認定等委員会発足
・平成19年9月7日 政省令公布
・平成19年12月13日 平成20 年度税制改正の骨子が固まる。
・平成20年4月11日 ガイドライン公表
・平成20年12月1日 迄新制度施行→既存公益法人の移行開始（移行期間5 年間）
・平成25年11月末迄 移行期間満了
＜新制度への移行の概要−公益認定の基準＞
・公益社団・財団法人への移行については、公 益目的事業比率が費用で計って50 ％以上が 認定の基準。
・一般社団・財団法人に移行する場合は、移行 時点の純資産額を公益に消費していく計 画、公益目的支出計画というものを作成する。
＜公益認定法人の主な税制＞
・収益事業のみ、法人税課税（収益事業以外は 非課税）
・収益事業から公益事業への支出を損金算入
・寄附金:税制上の優遇
・受取利息等の源泉所得税非課税
・固定資産税の減免（従来と同様の措置）
＜法人税課税の概要＞
・税法上、課税される収益事業は従来33 業種 だったが、労働者派遣業が今回追加されて 34 業種になった。それ以外のものは収益事 業以外ということで非課税になっている（看 護学校、共済事業等）
・公益社団法人は、収益事業等の利益の50 ％ 以上を公益目的事業に繰り入れることが義務 づけられている。もし、100 ％繰り入れて、 公益目的事業に使った場合は、税金はかから ない。
・公益認定制度では公益社団法人と一般社団法 人の2 種類しかないが、税法上はさらに一般 社団法人を1 階部分の一般社団と、中2 階部 分の非営利一般社団法人の2 種類に分ける。
・公益社団法人は、公益目的事業については、 それが税法上の収益事業であっても全部非課 税であり、公益に支出する収益事業及び共益 事業の利益は非課税となるため、残りの利益 が出た分についてだけ30 ％の税金を払うこ とになる。
○医師会共同利用施設における問題点
＜公益法人改革に対する日医の方針＞
医師会共同利用施設が行っている事業が、 公益認定上、公益目的事業と認められるか、 又、今後、一般社団法人に移行するケースが あった場合、現在非課税の事業は課税される のか、この2 つが大きな課題である。
公益認定のガイドラインは、今春に示され たが、日本医師会としては、公益社団法人、 一般社団法人のいずれにおいても、現在の非 課税措置を、まず確保する方針である。
＜現行の民法34 条法人に対する法人税＞
現行の民法34 条法人の中で、医療保健業 は収益事業で課税となっている。しかし、特 例としてオープン病院等を開設する一定の医 師会、つまり、開放型病院や検査センター開放型の診療所を開設している医師会が行って いるさまざまな医療保健業は、例外的に非課 税となっている。ところが、今回の公益法人 制度改革に伴って民法34 条法人が無くなっ てしまうため、「非課税要件の根拠となる法 律が無ければ、例外規定もなくなるというこ とで、公益社団法人をとれば非課税でもよい が、一般社団法人に行くと法律自体がなくな るから課税」となるのが、税当局の考え方で ある。
＜医師会運営施設における税制上の問題＞
・開放型病院等の法人税非課税は、公益社団法 人、非営利一般社団法人に移行した場合、非 課税存続。
・開放型病院、看護学校等の固定資産税減免 は、公益社団法人に移行した場合は減免存 続、一般社団法人に移行した場合は、平成 25 年まで減免継続でその後は今後検討。
＜開放型病院の法人税非課税について＞
・開放型病院の法人税非課税については、従来 からある要件に、今回新たに「医師会の事業内 容」と「医師会の収入割合」の要件がついた。
・事業内容の要件としては、地域医療支援病院 を開設、または自治体との委託契約により、 学校医事業、初期救急医療事業、予防接種事 業、特定健診・保健指導、地域産業保健セン ター、へき地等の巡回診療・健診のうち2 つ 以上実施していること。
・収入割合の要件としては、社会保険診療等、 労災、自賠責、公害、臨床検査センター利用 料、法令等に基づく健診、正常分娩、学校 医、特定健診・保健指導、国、地方公共団体 から委託された医療収入が医師会の（共済事 業及び看護 学校等除く）年間収益額の6 割 を超えていること。
＜公益目的事業の認定−今後の課題−＞
開放型病院・診療所、臨床検査所、健診セ ンター、介護老人保健施設、訪問看護ステ ーション等の医師会の行う各種医療・保健事 業が、公益性が担保されているということ を、公に説明し、理解していただくことが重 要である。一般事業者（営利事業者）との相 違点の説明。
＜公益法人制度改革と医師会病院等の課題＞
・事業が公益事業として認定された場合は問題 ないが、事業が公益事業として否認された 場合、これを運営する医師会自体が公益認定 を受けられない可能性がある。この場合、医 師会や医師会病院の運営に影響がでる可能性 がある。
・なお、全国の医師会共同利用施設は、88 病 院をはじめその他まで含めると1,352 ある。 また、看護学校等は、全国1,297 校のうちの 3 割、379 校が医師会の運営である。
以下、平成20 年度診療報酬改定の概要、医 師会共同利用施設の課題（地域医療支援病院・ 特定健診と精度管理・療養病床再編）等につい て概要説明があった。
2．演題「日本三名城熊本城の往時をたどる」
熊本市文化財専門相談員 富田 紘一
54 万石の城下町、熊本のシンボルであり、 日本三名城の1 つと数えられる熊本城。現在の 城が建つ茶白山には、中世にすでに千葉城と隈 本城があり、出田氏、佐々木氏などの城主を替 えた後、天正16 年（1588 年）に加藤清正を迎 えた。清正は、優れた土木治水の技術を発揮 し、7 年をかけて熊本城を築城したとして講演 があった。
印象記
理事 金城 忠雄
熊本市医師会主催の共同利用施設連絡協議会に九州各県代表が約700 名近い大勢の出席が あった。施設長会、事務長会、技師長会に引き続き、3 分科会部門に分かれて発表討論会が あり熱心なディスカッションがなされた。
私は、第2 分科会の臨床検査センター・検診部門に参加した。座長は、那覇市医師会友寄 英毅会長である。
北九州市小倉医師会の報告は、会員支援を主目的に、自前の医師会立臨床検査センターの 維持運営に強力に努力をしている。例えば、ユーザー獲得に、精度管理やサービスの徹底を はかり、既に開業している医師の検査施設変更はむつかしいので、新規開業医師には、医師 会長自ら勧誘しうまくいっているようだ。自前の安定的な検査センター運営に料金、精度管 理、検体の集配午後8 時まで等涙ぐましい努力をしている。
小倉・下関・佐賀県各医師会から「特定健診・特定保健指導」について報告がされた。煩 雑な特定健診・特定保健指導の運営には辟易しているようである。検査項目の追加、電子デ ータ化の論争、健診システム構築等、それこそ深夜も1 時までシステム開発構築で倒れそう だと息の詰まる苦悩話を報告している。「特定健診・特定保健指導のシステム」が開始された ばかりなので、軌道に乗るまで試行錯誤が続くのであろう。
佐賀県医師会池田秀夫副会長の発表は、受診率を底上げするため集団方式とともに個別方 式への充実努力したこと。厚労省の作成した電子データのソフトは使い物にならないので、 そのソフトの再構築、健診システム更新の対応努力の報告は感動的であった。
「特定健診・特定保健指導」は厚労省の準備不足のためとは思うが、あまりにも煩雑であ る。失敗例として取りやめになることを期待するとの下関医師会のコメントで、周囲は一同 笑っていたがとても笑っておれない担当者の苦悩振りが印象的であった。
日医の藤原淳常任理事による「医師会共同利用施設の将来」の特別講演がなされた。施設 が生き残るためには、公益性を確保して公益法人化による非課税の税制上対策も必要であろ うと。
医師会立共同利用施設は、地域医師会活動の拠点として重要な役割を担っているが、維持 運営は厳しいものがあると思案した。