沖縄県医師会_沖縄県医師会報（2008年3月号）

在宅療養支援診療所に関する講演会

理事　今山　裕康

日　時：平成19 年11 月14 日（水）19 時半
場　所：カルチャーリゾート　フェストーネ

在宅医療推進の一環として平成18 年度の診療報酬改定に伴い「在宅療養支援診療所」が新設されました。現在、在宅療養支援診療所届出は全国で約10,000 件、診療所の10 ％程度です。一方、沖縄県においては4 6 医療機関（7 ％程度）と進んでいません。これは診療所の数（対人口比）が全国平均の約半分と少ないことに加え、在宅療養支援診療所の施設基準など制度があまり認知されていないことが原因と考えらます。そこで、在宅療養支援診療所の届出が全国一である長崎市（18.7 ％）において、在宅医療に早くから取り組み、独自の在宅Dr．ネットを創設された長崎市医師会理事である藤井卓先生をお招きし、在宅療養支援診療所の普及を目的とした講演をお願いしました。

今回その講演内容を私がまとめ掲載することになりました。

「在宅を支える医療ネットワーク～長崎在宅Dr. ネット～」

Ⅰ．在宅医療の現状

死亡場所をみると、昭和26 年頃は90 ％以上が自宅でしたが、徐々に病院の割合が増加し、昭和 50 ～ 55 年を境に自宅と病院が逆転して近年、 80 ％以上が病院で死亡します。一方、厚生労働省が発表した20 歳以上を対象とした「終末期医療に関する調査等検討会報告書」によると、6 割以上が終末期の療養先として自宅を望んでおり、現状と患者さんの希望が乖離していることが示されています。そこで、自宅で療養すること即ち在宅医療が進まない要因を患者さん・家族の立場、病院の立場、開業医の立場から考えてみました。

まず、患者さん・家族の立場から考えると、第1 に在宅で何が出来るか分からないということがあげられます。さらに制度面から考えると医療保険で出来ること、介護保険で出来ることの区別が非常に難解になっています。第2 に訪問診療・訪問看護等を誰に頼めばよいのか、誰が引き受けてくれるのかといったことを相談したいが、在宅医療の相談窓口が分からないということがあります。

また、各方面とも情報不足であり、トータル的に制度を理解し全てのことをひとつの窓口で解決できる仕組みになっていません。第3 に患者家族の在宅を受け入れる環境が不十分で、患者家族の人的肉体的負担、精神的負担、経済的負担といったことを含めての介護力・住宅事情等の問題があります。

次に病院の立場からみると、在宅医療で何処までのことが出来るか分からないことがあげられます。基本的に手術などを除けば、病院医療のほとんどが在宅で可能ですが、どこのレベルまでかとなると、診療所のレベルに依存しているのが現実です。さらに連携・情報不足により、在宅を引き受ける医療機関が分からないことが多く、また退院に向けた共同指導、合同カンファランスなどの退院支援は行われていません。

最後に開業医の立場からみますと、外来併用型診療所において日常診療を行いながら重症の在宅患者を数多く単独で診るのは、心身共に大きな負担です。現状のままでは在宅医療を希望する患者さんを実際受け入れ、訪問診療を実施する診療所は少ないと思われます。在宅医療を日常診療の一部として無理なく行うためには、開業医が大きな負担を感じることなく、訪問診療を実施可能なシステム作りが必要不可欠です。

以上のように、それぞれの立場から在宅医療が進まない事情が存在しています。

そこで、今後の在宅医療の動向について考えてみると、第1 に、平成4 年に訪問看護が導入され、平成18 年に在宅療養支援診療所が創設される等、医療保険における診療報酬ならびに介護保険による介護報酬上で在宅医療がますます重要視されていくと考えられます。第2 に平成 12 年に始まった介護保険は当初の見込みをはるかに超える利用があり、今後ますます利用者が増えていくことが予想されます。第3 に先に示した厚生労働省の調査結果から在宅医療・在宅死の希望が60 ％を超えています。現在は20 ％以下の在宅死がインフラの整備や在宅医療の普及により増加してくることは明らかです。第4 に厚生労働省の医療費適正化計画の中で、療養病床削減と平均在院日数の短縮政策により病院での長期入院が困難な状況となっています。

従って、在宅医療のニーズと在宅への移行は今後ますます増大していくと考えらます。最終的には、在宅医療が最善とは限りませんが、医療を受ける方にとって選択肢の一つとなりうる工夫が必要です。

Ⅱ．在宅療養支援診療所について

ここでは、平成18 年4 月の診療報酬改定で登場した在宅療養支援診療所について解説いたします。この制度を上手く利用することに少しでも参考になれば幸いです。

まず、在宅療養支援診療所の主な算定要件をまとめました。

・24時間連絡可能な医師又は看護師の配置
・24時間往診可能な体制確保
・24時間訪問看護の提供が可能な体制確保
・緊急入院の受け入れ体制の確保
・他の保健医療・福祉サービスとの連携

外来併用型の診療所はもちろん、在宅医療に特化した診療所でさえ単独の診療所が前述の算定要件を充たし、在宅療養支援診療所の体制をとることは困難と考えられます。

一方で、診療報酬改定では在宅医療推進のために在宅療養支援診療所に関連する診療報酬は重点配分されています。それは次のとおりです。

○在宅療養支援診療所がそれ以外の保険医療機関より高い評価となるもの

1）連携退院時共同指導料
2）緊急往診加算
3）在宅ターミナルケア加算
4）在宅時医学総合管理料

○在宅療養支援診療所以外では算定できないもの

1）在宅末期総合診療料
2）施設入所者の終末期における訪問診療

在宅医療推進のために診療報酬上でも在宅療養支援診療所は優遇されていますが、その施設要件が厳しいために普及していません。

現在、在宅療養支援診療所の届出は少数で、多くの診療所が届出を行っていません。その主な理由は日医総研の調査によると以下のようなものとなっています。

・24時間往診が可能な体制を確保できない
・24時間連携を受ける医師又は看護師を配置できない
・24時間訪問看護の提供が可能な体制を整備できない

やはり、24 時間の体制がネックになっていることがわかります。

さらに他の施設との連携が困難な理由（日医総研）としては

・訪問看護ステーションの担当者をよく知らないので頼みにくい
・医療機関の担当医をよく知らないので頼みにくい
・ケアマネージャーをよく知らないので頼みにくい

等で、いわゆる圧倒的な情報不足とコミュニケーション不足が存在することが明らかです。

このような中で長崎市医師会として会員の診療所が在宅療養支援診療所として登録するためにとった対応は2 つあります。まず病診連携に関連して、長崎市医師会の病診連携委員会にて討議し、医師会長名で中核病院に対し支援病院（届出連携医療機関）としての対応を依頼する文章を送付したことです。結果として支援病院として登録することを承諾したそうです。次に、訪問看護ステーションとの連携に関し、訪問看護ステーション連絡協議会と協同で連携に係る覚書の内容を検討したことです。さらに 24 時間対応の訪問看護ステーションとの間で連携に関して覚書を取り交わすことで連携推進を会員に通知を行ったそうです。

Ⅲ．長崎在宅Dr.ネットについて

1）はじめに

長崎在宅Dr.ネットは在宅医療に関心のある有志の医師が集まり、医師が対応できないという理由で自宅に帰りたい患者さんが帰れないことがないようにするには、どのようにすればよいかということからこのシステムを考えました。

その一方で、在宅医療に特化して頑張るのではなく、普通に診療所で外来診療を行っている医師が、無理なく在宅医療を出来るようなシステムを目指しています。特定の人が、献身的に 24 時間燃え尽きるまで頑張るのではなく、在宅医療で重症の方でも普通の診療所の医師が少し頑張れば継続でき、また多くの医師が参加できることを目指しています。

2）長崎在宅Dr.ネットの考え方

1．「在宅医療を希望する方が、医師が対応できないという理由で自宅に帰れないことがないようにする」

・・・24 時間365 日の対応

2．「自宅で療養できるだけでなく、入院中に受けたのと同様の医療を在宅でも受けられることを目指す」

・・・研修会・勉強会の実践

3．「医療・介護・福祉等と連携し、最適な在宅医療を提供する」

・・・在宅ネットワークの構築

1 に関しては、少なくともこれくらいの意気込みがある仲間を集めたいと考えています。

3）在宅療養を希望する患者さんを、多く受け入れるためには？

グループ診療のシステムを作ることで解決できると考えました。（在宅医療に特化した診療所でなく、外来併用型診療所として対応する為に）

具体的には在宅医療を単独で行うのではなく、有志の医師が集まり、診診連携（つまり主治医・副主治医制）・病診連携を通じてのグループ診療を行う。

結果として病院・患者さんにとっては在宅医療の受け皿となり、開業医にとっては相互協力により個々の医師の負担を軽減することが可能と考えました。

大事なことは患者さん側にとって常に安心して訪問診療を依頼できるシステムを構築することを目指しました。（24 時間365 日対応の実践）・・・結果的には平成18 年度より始まった在宅療養支援診療所としての対応できるシステムを平成15 年より構築し実践していることになっています。

4）Dr.ネットの発足と参加医師

1．主に長崎市内で在宅医療に熱心な医師（13 名）を集め「長崎在宅Dr．ネット」を発足。・・・平成15 年3 月

2．参加医師（連携医）の条件

1）24時間365日対応可能（対応する意欲があること）
2）電子メールでの連携可能であること

Dr.ネットのメンバー構成を以下のように規定しました。

1）連携医　：訪問診療に関わる（原則として複数の主治医・副主治医制）
2）協力医　：専門性を持ち必要に応じて往診を行う（眼科、皮膚科、精神科など）
3）病院医師：病診連携に関わり、専門的な相談に応じる。

5）在宅療養支援診療所の届け出状況

長崎在宅Dr.ネット81 ％（全国平均約10 ％、長崎市約18 ％）

6）Dr.ネットの在宅への受け入れの実際

1 ．患者さんの紹介から主治医の決定（図1）： 2 日以内を目標

1）Dr.ネット事務局又はDr.ネット会員へ患者さんの紹介
2）Dr.ネットのメール上で主治医を公募
3）コーディネイターが中心となって主治医・副主治医を決定
（コーディネイター：登録された医師の中から選ばれる）

2．主治医の決定から在宅まで

1）退院前カンファランス（退院1 週間前までを目標）
＝最も大きなハードル（図2）
（参加者）患者・家族、在宅主治医・副主治医、病院主治医、ケアマネージャー、訪問看護師、PT、 OT、MSW など
2）ケアプランの作成、自宅の受け入れ態勢の整備
3）在宅開始時、主治医・副主治医で自宅訪問（関係者すべての緊急連絡先のリスト作成）

＜参考＞

主治医：定期的に訪問診療

副主治医：必要に応じた往診と主治医不在時のバックアップ

協力医：ネット上他での相談に応じ、必要時には往診

病院医師：診療上の相談に応じ、再入院等への対応

図１．主治医決定から在宅まで

図２　退院前カンファランス

7）長崎Dr.ネットの実績

○ Dr.ネットの在宅への受け入れは約4 年間で124 例
　（平成19 年2 月末現在）・・平成19 年
○ 115 例中36 例（32 ％）が生存、79 例（68 ％）が死亡
○死亡例79 例中26 例（37 ％）が在宅死
○在宅死での平均在宅日数58 日
　＊在宅への受け皿として充分に機能している。
　＊ Dr.ネットシステムの広がり
　長崎県下でも複数のDr．ネット開設（大村市、諫早市）し、稼働中。

長崎在宅Dr.ネットは長崎においては、市内全体（45 万人都市）の在宅を支えるシステムとして順調に機能しています。しかしながら、このシステムがどの地域でもうまく機能するとは言えません。

在宅のネットワーク構築を考えるとき、どの広さの地域を支えるか、又、その地域の特異性（医療、介護、福祉を巡る環境や土地柄など）はどのようなものかを考慮して、その地域に適切なネットワークの構築が必要と考えます。

全国的には在宅医療を支えるための様々な試み、ネットワークが作られていますが、長崎在宅Dr.ネットが一つのモデルとして他地域でのネットワーク作りに少しでもお役に立てればよいかと考えます。

8）病診連携、在宅医療のネットワークを円滑に行うのに大切なこと

1）仲間作り

　在宅に熱心な活動が出来る医師（少人数でも）の集まりから始める。

　他職種と同等で信頼できる連携・仲間作り長崎在宅ケア研究会、介護認定審査会を通じた仲間作りが大きな働きとなった。

　お互いにメリットのある顔の見える連携が必要。

2）信頼される連携

　信頼される対応の出来る事務局。依頼に対する速やかな対応が必要。

3）認知のための努力

　病院（大学病院他）や介護支援専門員の連絡協議会等に対する広報。

4）地域にあったネットワーク作り

　地域の規模、大学病院・基幹病院、診療所等の状況に応じたネットワーク。

9）設立後の検討課題

1．会員の広げ方

　・当初在宅に熱心な開業医に声をかけて入会を勧誘、現在は会員の推薦にて入会。平成18 年4 月より増加傾向。

2．医師会との関係

　・医師会と独立した組織、又は医師会の下部組織とするか？

　・現在は医師会の部会（在宅医療）としての活動。

3．持続的な会の運営について

　・運営経費（会費のみで運営可能か？）について

　・事務量の軽減・分散化・・・事務局のみに負担が多くならない方法を考える。会費の値上げ。

4．NPO 法人化（現在申請中）

　・持続的な運営を続けるための方法。

以上、当日配布された資料を基に、講演内容をまとめました。

在宅医療の推進は今後ますます推し進められるとともに、患者さんのニーズが多様化する中で在宅医療のニーズも今後増えてくると思います。我々もそのニーズに対応できるように準備しておく必要があると思われます。この講演でも強調されていたように、在宅医療をスムーズに無理なくやっていくためのkeyword は「連携」であります。病診連携、診診連携はもちろん他職種との連携が重要と考えられます。この講演を機会に在宅療養支援診療所が増えることを願っております。

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