尿異常からいろいろ見えるこどもの病気・こどもをとりまく状況
沖縄県立南部医療センター・こども医療センター
小児腎臓科・総合診療科部長
吉村 仁志
はじめに
こどもの尿異常には、大きく分けて排尿パタ ーンの異常と尿の色の異常がある。昨年春に開 設した当院小児腎臓科外来（喜瀬 智郎医長と 筆者2人で担当）にも概ね、この2つの主訴で 保護者がこどもを連れて来院される。最近の若 干の知見や動向を踏まえながら、これらへの対 処法を述べてみたい。
排尿パターンの異常
排尿回数が異常に少なく1日に2回しか排尿 しない、逆に排尿回数が多く尿意が生じるとト イレに駆け込む前におもらししてしまう、とい う主訴での来院は非常に多い。まずこのような 主訴で受診した場合に重要なことは、尿濃縮力 障害、神経因性膀胱などの器質的疾患を否定す るため、便秘・尿路感染症の既往（神経因性膀 胱および直腸）、男児であれば尿線はどうか （後部尿道弁）などの病歴を確認し、身体所見 で体重増加不良はないか（尿細管疾患）、低身 長はないか（低形成腎などによる慢性腎不全）、 毛やくぼみなどの腰部皮膚所見（脊髄破裂類縁 疾患）、臀部の非対称（仙骨部奇形）、会陰部の 衛生状態と肛門筋緊張低下（神経因性直腸、性 的虐待）などを確認する。これらが否定できれ ば、3 〜 7 歳の女児に好発するLazy bladder syndromeや不安定膀胱（過敏性膀胱）といっ た一過性、機能性の排尿障害である。前者は排 尿回数が1日に3回以下と少なく巨大膀胱とな り、後者は排尿回数が1日に10回以上と増加し て、尿意が出てトイレに駆け込むまでに尿がも れてしまう、いわゆる切迫性尿失禁を特徴とす る。実際の一般小児科外来で器質的疾患などと 比較にならないほど多く遭遇する。両者とも食 習慣にもとづく便秘（機能性）が背景にあるこ とが多く、便秘を改善させることと、尿意に関 係なく定時排尿させることで解決することが多 い。また代表的な排尿パターンの異常として夜 尿症がある。まず「夜のおもらし」で訪れた場 合には、「昼間のおもらし」＝「昼間遺尿」が ないかどうか必ず問診で確認する。これがあれ ば、器質的疾患をまず考える。さらに尿の回数 の異常で述べたのと同様の器質的疾患を疑う問 診と身体所見のポイントを確認し、昼間遺尿が なく、これらの所見がない場合は夜尿症であ る。夜尿症のケアには一定の確立した方法がな いが、役立つエビデンスとして、家族歴が濃厚 であること、5歳で20％、7歳で10％、10歳で 5％、15歳で1％の治癒率であり非常に自然治 癒率が高いこと、各種薬剤や目覚まし排尿は60 〜70％の効果があるが、止めれば再発し、自然 歴はかわらないことなどを知っておくと保護者 の説明に使える。最近では、塾通いなどのスト レスで夜尿も昼間遺尿もある小学生高学年の受 診も増加している。おむつがずっしり重く頻回 に取り替える、また頻尿で外来を訪れた場合に 一回の尿量を聴いてみてその量が多い場合は多 尿を考える。多尿をみたら出るから飲むのか、 飲むから出るのかを問診でよく判断する。前者 では、器質的な尿濃縮力障害（低形成腎で慢性 腎不全の場合、尿細管性アシドーシス、中枢性 あるいは腎性尿崩症など）と浸透圧利尿（糖尿 病の発症）の2つの可能性を考える。
とくにII型糖尿病の若年発症のわが国における 急激な増加は小児のメタボリック・シンドローム の部分症として将来を憂える社会問題である。
尿の色の異常
尿の色の異常で小児が外来を受診することは 多い。尿の色の異常というと、まず血尿である が、「おしっこが赤い」という訴えの場合、ま ずそれが本当に血尿であるかどうか話を聞くだ けでなく、診察者自らが自分の眼で確かめるこ とをお勧めしたい。血尿とよく間違えられるも のとして、濃縮尿（脱水、ネフローゼ、心不 全）、尿酸結晶（新生児レンガ尿−Brick dust 現象おむつ成分＋尿酸）、赤色おむつ症候群 （セラチア菌による、病原性はない）、ビリルビ ン（総胆管のう腫など）、薬物（リファンピシ ン、イミペナム、バクタ、アレビアチン、カロ チン、ワーファリン）、色素（フェノールフタレ イン‐千歳飴の成分）、初潮の月経血混入（驚 いて外来にくることがある）などがある。いざ 自分の眼で確かめて本当に肉眼的血尿であった 場合は診断・治療を急ぐ重篤な疾患の頻度が高 い。悪性腫瘍（ウイルムス、横紋筋肉腫）、結 石、外傷（腎外傷・骨盤骨折・膀胱外傷/異物 で虐待を含む）、血友病、横紋筋融解症（激し い炎天下での運動などが原因）、急性糸球体腎 炎、急速進行性糸球体腎炎（IgA腎症、紫斑病 性腎炎、ループス腎炎などは、まれであるがす べてこの形で発症する可能性がある）、急性腎 不全（溶血性尿毒症症候群など）などである。 一方、頻尿と排尿時痛をともなう出血性膀胱炎 やウイルス感染時に肉眼的血尿が出現するもの の数日以内に改善するIgA腎症は急がない。
検尿異常
全身浮腫があり、尿の消えない泡立ちがあ り、検尿で顕微鏡的血尿がないか、あっても軽 度で尿蛋白が3+〜4+の陽性だと、ネフローゼ 症候群が最も考えられる。この場合、注意すべ きは、尿蛋白の定性試験は大まかなことしか言 えないことである。定性試験は単なる濃度であ るので1＋だから大丈夫とも言えないし、3＋だ から状態が悪いとも言えない。必ず尿の濃縮度 を相殺するため、1 回尿の尿中蛋白濃度 （mg/dl）を尿中クレアチニン濃度（mg/dl） で除し、比を計算する。これで2以上は月齢・ 年齢を問わず高度蛋白尿であり、2以上3未満 で持続する場合は2〜3か月持続すれば、また3 以上は症状の有無、また血尿の有無を問わずす ぐ専門医に紹介する。検尿異常に加えて、低身 長をともなう場合は慢性腎不全、高血圧をとも なう場合は進行性の糸球体腎炎である可能性が 高いので、すぐ紹介が必要である。尚顕微鏡的 血尿のみであり、蛋白尿が陰性で、高血圧や低 身長をともなわず、学童以上で補体（C3）低 値がなければ重篤な疾患がかくれている可能性 は低い。最後に検尿異常の一つとしての膿尿・ 細菌尿にふれたい。2歳未満でバッグ尿で採取 した検尿の意義は、白血球、細菌が陰性なら尿 路感染症ではないということのみである。どち らか一方または両方で異常があっても導尿すれ ば陰性ということは多く、発熱乳幼児における 尿路感染症の診断は導尿による採尿による培養 が確定診断の方法である。栄養チューブによる 培養採取は忙しい一般小児科診療でも普及しつ つある。
最後に
21世紀は消費者中心の医療にさらなる重点が おかれることであろう。話をよく聴き、フット ワークよく五感でよく患児を観察し、無駄な検 査を減らし、患者の利益を最優先させるケアが 子どもの尿異常の管理にも求められる。また子 育て環境に目を向け、医療の社会性をつねに意 識して診療すべきであろう。
参考文献
吉村仁志：18章腎疾患. 吉村仁志監訳WM臨床
研修サバイバルガイド小児科．メディカル・サ
イエンス・インターナショナル. 東京．
2005.p222−237．