肩の痛み
与那原中央病院 安里 英樹
はじめに
肩の痛みを経験したことのある人は多いと思 われます。しかし、40歳以上で肩に痛みがある 人の中で、整形外科を受診する人は20％程度 と少なく、特に40歳・50歳代の受診率は低い と報告されています。この時期に肩の痛みを生 じた人は、五十肩でしばらくしたら治ると考え 放置していたことが多いのではないでしょう か。実は最近、五十肩は40％のものに肩関節 拘縮を認めたという報告もあり、リハビリ（運 動療法）を必要とすることが多々あるのです。
さらに重大なことは五十肩と診断されている 患者の約20％が実は腱板断裂であったという報 告もあり、腱板断裂は好発年齢、症状が五十肩 とよく似ているため五十肩と診断され放置され てしまう場合があります。しかも、腱板断裂は 保存的治療では改善しないため、手術を要しま す。しかし、長い間、腱板断裂を放置すると断 裂を生じた筋肉が萎縮し腱板断裂を修復する手 術が出来なくなってしまいます。そのため肩の 痛みは早期に鑑別しなければなりません。
肩の痛みの時期と場所
肩の痛みは動作時痛と、安静時痛とがありま す。特に安静時痛は、夜間痛として睡眠障害ま でも招いてしまう場合があります。では、五十 肩と腱板断裂との痛みの違いはあるのでしょう か。一般に、五十肩は、早期では烏口突起や結 節間溝の肩前方部分が痛みます。慢性期では quadrilateral space（四辺形間隙）の後方部分 に痛みを訴えます。一方、腱板断裂は肩峰外側 部の棘上筋腱上腕骨付着部に痛みを感じ、その 延長上の三角筋外側部に放散痛を訴えます。
肩の痛みの理学的所見
動作時疼痛で60°〜120°間の挙上時に疼痛 （painful arc）が生じた場合は、腱板断裂を疑 います。しかし、以前には腱板断裂の指標とさ れていたdrop arm signの発現頻度は高くあり ません。Impingement signは3方法あり、患 者を座位にし、検者は肩甲骨を押さえ肩内旋位 で挙上強制し、大結節を肩峰下面に押し付ける ようにして痛みとクリックを誘発する方法 （Neer）、水平外転位から内転強制し、大結節 が烏口腱峰靱帯下を通過する際の痛みとクリッ クを誘発する方法（Ellman）、外転位で急激に 外旋から内旋強制する方法（Hawkins）があり ます。3方法とも陽性の場合は腱板断裂の可能 性が高くなりますが、痛みが強い時期や可動域 制限がある場合には正しい評価ができません。 そこで私たちは腱板断裂の診断および術後の経 過に棘上筋抵抗テスト（SSP test）を重要視し ております。SSP testは、患者が肩甲骨面上で 30〜45°外転位、肩内旋位で上肢を挙上させ る時に抵抗を加え疼痛の出現とその部位、筋力 の減弱をみる方法であり、陽性の場合高い確率 で腱板損傷を疑います。
五十肩と腱板断裂の鑑別
肩の痛みで最も鑑別に使われる検査はMRIで あり、高い確率で五十肩と腱板断裂の鑑別が可 能です。また、技術的な難点はありますが超音 波もMRIに匹敵するくらいの鑑別能力を有して います。
五十肩の治療
五十肩の治療は臨床病期に対応して行われま す。発症から2 ヵ月頃（急性期： freezing phase）までは、病理組織学的に炎症所見であ る肩関節包に充血と浮腫が認められるため疼痛 が強くなります。そのため治療は安静と除痛 （薬物療法およびステロイド剤またはヒアルロ ン製剤と局所麻酔剤の混合剤の肩関節腔内また は肩峰下滑液包内注入）を行います。発症後2 ヵ月頃（慢性期：frozen phase）から、肩関節 包が線維化し肥厚してくるため拘縮が生じてき ます。この頃から愛護的にリハビリ（運動療 法）が必要となってきます。このとき3ヵ月以 上も肩関節を安静にしていると拘縮が進行し、 最終的に拘縮が残存してしまいます。残存した 拘縮を改善させるためには、リハビリを根気よ く行う必要があり、可動域の改善まで発症後1 年もかかったりします。肩の痛みが3ヵ月も続 いている場合は、一度専門医に見てもらうこと が必要でしょう。
腱板断裂の治療
腱板断裂の治療 腱板は、外旋筋群である棘上筋、棘下筋、小 円筋と内旋筋群のひとつである肩甲下筋の4つ の腱が上腕骨頭の周囲で一塊となってみえるこ とから名付けられています。腱板断裂は主に肩 甲骨の肩峰と上腕骨頭の間にある棘上筋腱の断 裂です。断裂の原因は、主に肩峰との機械的な 摩擦と加齢による腱板そのものの退行変性によ り生じます。棘上筋腱の単独断裂の場合で外転 筋力は20〜30％低下するといわれているため、 肩関節外転挙上は困難となります。しかも、多 くの腱板損傷は、断裂方向が筋力方向に直行す るので自然治癒することはほとんどありませ ん。そのため、部分断裂でも完全断裂へ悪化し ていきます。腱板断裂の治療は、断裂した腱板 を上腕骨へ再縫着させることでありますが、肩 峰下に生じた骨棘が腱板と機械的な摩擦を生じ させていた場合には骨棘を削り、修復した腱板 との摩擦を生じさせないようにする必要があり ます。最近では、肩関節鏡視下手術により小さ な傷で手術を行うことが可能となっています。 鏡視下手術は術後の疼痛も少ないためリハビリ もスムーズに行えます。しかし、完全腱板断裂 後6ヵ月では修復が不可能となります。そのた め、肩の痛みが3ヵ月間続いていて腱板断裂が 疑われたときには、できるだけ早期に専門医に ご相談ください。