平成24年度家族計画・母体保護法指導者講習会
「改正母体保護法の課題」をテーマに
常任理事 金城 忠雄
プログラム
1. 開 会
司会：今村 定臣（日本医師会常任理事）
2. 挨 拶
横倉 義武（日本医師会会長）
三井 辨雄（厚生労働大臣）3. 来賓挨拶
木下 勝之（日本産婦人科医会会長）
4. 講 演
「日本の医療提供体制の現状と課題」
原 徳壽（厚生労働省医政局長）5．シンポジウム
座長：福田 稠
（日医母体保護法等に関する検討委員会委員長）テーマ「改正母体保護法の課題」
（1）母体保護法指定医師と精神保健指定医の制度の対比
今村 定臣（日本医師会常任理事）（2）母体保護法指定医師の指定・更新のあり方
白須 和裕（小田原市立病院病院長）（3）生殖医療と母体保護法
吉村 泰典（慶応義塾大学医学部産婦人科教授）（4）指定発言
桑島 昭文（厚生労働省雇用均等・児童家庭局母子保健課長）討 議
6. 閉 会
平成24 年12 月1 日（土）、日本医師会館大 講堂にて日本医師会と厚生労働省の共催により 標記講習会が開催され、出席したのでその概要 を報告する。
本講習会の目的は、母体保護法指定医師に必要 な家族計画並びに同法に関連する最新知識につい て指導者講習を行い、母体保護法の運営の適正を 期することにあり、毎年この時期に開催されている。
全国都道府県の母体保護担当理事及び産婦人 科医会員等、総勢約190 名が参加した。
沖縄県からは小生、産婦人科医会 佐久本哲 男副会長と担当理事 當山雄紀先生が出席した。
今村定臣日本医師会常任理事の司会で開会された。
冒頭挨拶をされた横倉義武会長（羽生田俊副 会長代読）は、「平成23 年6 月に改正母体保 護法が成立し、これまで通り都道府県医師会が 母体保護法指定医師の指定権を持てることにな った。刑法の堕胎罪を免除する母体保護法指定 医師の責務は重く、医師の職能集団である医師 会が責任を持って母体保護法指定医師の指定を 行うことの意義を強調され、現在、指定基準モ デルを鋭意検討している。本講習会の参加者に 対しては、各地域おいて本日の成果を活用し、 引き続き活躍して欲しい」と述べられた。
講 演
「日本の医療提供体制の現状と課題」
原 徳壽 厚生労働省医政局長
世界で類をみない超高齢社会となっている日 本において、安全、安心な医療体制を構築する ことは国としての責務である。医療をめぐる 制度の流れとして、昭和36（1961）年に「国 民皆保険」が制定されて以降、平成12（2000） 年には「介護保険法」と幾多の制度が定められ てきた。（図1）
図1
特に「老人医療費無料化」は、病床が長期入 院の高齢者が占め、病床不足により医療現場の 混乱をきたした。昭和60（1985）年には医療 法改正に伴う「医療計画の導入」がなされ、全 国にある病床の把握や規制がなされてきた。多 くの課題があるが、時代にあった対応が出来る ようにしたい。
次に、国民皆保険に伴う一般病床・老人病床 の推移について、全国には125 万床の病床が設 置されており、多少の増減はあるがここ20 年 間の水準は変わっていない。入院率は、20 代 〜 40 代は横ばいであるが、50 代は40 代の約 2 倍と年齢の増加とともに激増していく。将来、 団塊の世代が75 歳以上になる人口ピラミッド にアンバランスが生じ医療体制が維持できなく なる。（図2）
図2
国としては、病床数120 万以上に増やす予 定は無く、病床の使い道について対策を練って いる最中である。
医療提供体制の現状は、図3 の通り、人口 1,000 人当たり病床数13.6 床となっており米英 の4 倍である。医師数は、病床100 床あたり16.4 と低いのは、他国に比べ病床数が多いた めである。医師数は、人口1,000 人あたり2.2 と低いが、他国と同等の水準と言える。（図3）
図3
医療提供体制の具体的な方策として、医師の 確保・偏在対策、病院・病床の機能の明確化、 在宅医療連携等の推進に取り込むことである。
社会保障・税一体改革大綱について、病院・ 病床機能の分化・強化、在宅医療の推進、医療 確保対策、チーム医療の推進の大きく4 つの項 目が挙げられた。（図4）
図4
「在宅医療連携拠点事業」について、その目 的は、高齢者の増加、病気を持ちつつも住み慣 れた場所で「生活の質」を重視する医療が求め られているため、在宅医療の提供と支援体制の 構築、医療と介護を連携した在宅医療の提供を 目指すことである。効率的な医療提供のため、 在宅医療の地域住民への普及啓発や人材育成な どの地域包括支援センターを構築していく。
在宅医療はチーム医療が不可欠で、多職種連携 の強化、在宅医療に関する地域住民への啓発、人 材育成にも積極的に関与することが前提である。
将来的に高齢者患者の増加をどうとらえ、何 を最優先として対処していくのか、在宅医療・ 介護推進プロジェクトを作成し具体的な対策を 練っている段階である。（図5）
図5
人材確保には、女性医師が活動しやすいような支援センター事業（図6）や医師不足診療科の医師確保対策など医師の働きやすい環境整備が不可欠である（図7）。
図6
図7
原 徳壽 厚生労働省医政局長は、今後、団塊 の世代の高齢化及び疾患の増加で、入院患者数 が180 万人以上になると予想されるが、現在の 病床数125 万床増すことは不可能であり、在宅 医療の促進と今ある病床の使い方を検討し、そ の上で医師・看護師不足の対策を講ずることが、今やるべき喫緊の課題とし、後世に禍根を残さ ぬようにと焦燥感をもって述べられていた。
シンポジウム「改正母体保護法の課題」
座長：福田 稠（日医母体保護法等に関する検討委員会委員長（熊本県医師会長））
1）母体保護法指定医師と精神保健指定医師の制度の対比
今村 定臣日本医師会常任理事
最初に、改定母体保護法が成立するまでの経 緯について報告がされた。
「当初の優生保護法として成立して以来、64年間にわたる実績と医師会の厳格な運用を強調 するとともに、国会議員へのロビー活動や厚生 労働省への精力的な働きかけもあり、更なる適 切な運用に努めることを主張した結果、これま で通り全ての都道府県医師会が、引き続き母体 保護法の指定権をもつことが可能になった。と ころが、厚生労働大臣は母体保護法指定医師に 関して必要がある時は、報告を求め、又は助言 若しくは勧告するという厳しい内容が併記され た」と解説した。（図8）
図8
また、「現在、母体保護法指定医にふさわし い人物であるかを確認するために所属医師会会 長からの意見書の提出が義務づけられている。
このことは、独占禁止法の規定に抵触する恐れがある。非会員の指定申請に関しては、医師 会長の推薦書添付など、非会員が指定を受ける ことが困難となるような文言がある場合には、 見直しが必要になる。非会員が申請する場合、 指定医にふさわしいか否か確認は困難であり、 今後の検討課題である」と疑問点を指摘した。
「法改正の過程で、医師会の民間組織に「指定」 という行政権限を委譲することは適切か、刑法 の堕胎罪の違法性を免除する重大な指定は、厚 生労働省か都道府県知事に権限を付与すべきで はないか」母体保護法の適切な運営の担保等に ついて指摘がされた。（図9）
図9
次に、医師免許の上に「法」に基づく2 つの 指定医すなわち母体保護法指定医と精神保健指 定医について比較し言及された。
「母体保護法指定医師は、人工妊娠中絶によ る胎児生命を扱う。一方、精神保健指定医師は、 医療保護入院や身体拘束隔離など人権を制限す ることで規定の業務を実行する。」（図10）
図10
「医師免許に上乗せする国の定める認定資格 は、母体保護法指定医と精神保健指定医の二つ しかない。母体保護法指定医は、“胎児の生命 に関わる医療”、後者は、“強制的に入院させる 人権に関わる医療” と特別な位置づけがなされ ている認定資格である。いずれも限られた「指 定医師」のみに許されている。
母体保護法指定医は都道府県医師会長が指 定2 年毎の更新、精神保健指定医は厚生労働 大臣が指定する5 年毎の更新の条件がある。」 （図11）
図11
現行の主な指定・更新について、母体保護法 指定医師は医師としての責任と義務を履行し品 格を保つ「人格」と「研修」も指定要件として いる。（図12）
図12
更に母体保護法指定医師の研修カリキュラム について、精神保健指定医の研修カリキュラム が統一的に組まれているのに比べ、都道府県ご とに違いがあると問題点が指摘されていること を踏まえ、会内の「母体保護法等に関する検討 委員会」で、研修のあり方を含め、指定基準の見直しに関する議論を始めたことを報告した。 （図13）
図13
2）母体保護法指定医師の指定・更新のあり方
白須 和裕小田原市立病院病院長
日本医師会では、指定医師の指定・更新にあ たって、都道府県ごとの審査基準に大きな差異が 生じないように、母体保護法に関する検討委員会 の下に設けられた指定医師の指定・更新のあり方 「母体保護法指定医師の指定基準モデル」の作成 中であることが説明された。（図14 及び図15）
図14
図15
その中では、指定医師の指定や更新における 質の高い講習会や研修会をどのように構築する か、人格を問う内容があり慎重な判断が求めら れている。
特に遵守すべき事項は、（図16）に示されている。
図16
新規指定の課題として、申請医師の人格の評 価や技能の判定に日本産婦人科学会専門医を前 提条件にすることや、中絶手術の技術習得内容 や症例数等の課題等がある。
また、講習会・研修会等を実施し、カリキュ ラムを全国的に統一できるよう指定基準モデル をまとめている最中であるとの報告があった。 （図17）
図17
3）生殖医療と母体保護法
吉村 泰典慶應義塾大学医学部産婦人科教授
1978（昭53）年、英国ロバート・エドワー ズ博士による体外受精の成功は、全世界の生殖 医療を促進させた。
その後、エドワーズはノーベル賞を受賞し、35 年たった現在、全世界で約400 万人もの 人が体外受精により生まれ、日本でも約2 万 7,200 人生まれている。（図18）
図18
日本では、「凍結」による体外受精での出生 児数が世界一になり、この技術は、世界で最 も優れている。総出生児数に対する生殖医療の 37 人に1 人が体外受精で生まれていると紹介 があった。（図19）
図19
次に、多胎妊娠の母児に対する危険性と減数 手術について言及し、排卵誘発法と複数卵を子 宮内に移植することで多胎妊娠が起こる。多胎 妊娠は、母と児の双方に合併症が増加し予後不 良であることがはっきりしている。法整備が未 だ整っていないが、多胎妊娠に対して減数手術 が行われてきた。母体保護法の定める術式に十 分には合致しない手術であるが、母体保護の拡 大解釈による、母体を護るためと称して多胎妊 娠に対する減数手術の適用は許容されるのではないかと解説した。
多胎妊娠を防ぐには、移植胚を制限すること でありその見解を述べた。（図20）
図20
次に、新聞紙上で、妊婦血液でダウン症診断 が可能となったとの報道を紹介した。（図21）
図21
出生前遺伝学的検査は、倫理的問題もあるた め、難しい課題であることを説明された。出生 前診断の検査と適応についても解説した。（図 22 及び図23）
図22
図23
母体保護法は、多くの課題を含んでいるが、 広く母性の生命健康を保持することを目的とす る法律であり、生殖医学や医療技術の進歩、周 産期医療の発展、更に社会環境の変化に伴い社 会的意義のある新しい変化に対応する必要があ るとまとめた。（図24 及び図25）
図24
図25
わが国の生殖医療の問題点としては、規制す る法律がまだまだ未整理であり学会のガイドラ インによる自主規制や見解で運用していること を挙げ、法律による改善を求めた。
4）指定発言
桑島 昭文 厚労省雇用均等・児童家庭局母子
保健課長
改定母体保護法の概説を述べた後、妊娠中絶 の予防的指導として中学・高校における思春期 教育やベーシックな性教育をより強化したいと 力説した。
その後、質疑応答が行われた。
新規指定の課題
- 1. 人工妊娠中絶の症例15 例以上は厳しいので5 例以上でよいか。
- 2. 専門医資格を申請の条件とするか。
- 3. 非医師会員の申請の場合、誰がどのようにして評価するか。
- 4. 指定医研修の全国統一したカリキュラムがない。
- 5.母体保護法の運用や指定医の遵守事項をテーマとした研修会への出席を義務付けるか、カリキュラムに生命倫理学も含めるか。
母体保護法は、法律の未整備の部分があり、 討論をすればするほど倫理観や諸問題が山積 し、産婦人科は悩みの多い診療科である。
沖縄県医師会としては、日本産婦人科医会本 部から講師をお招きして、県医師会主催の母体 保護法研修会を開催する計画である。
印象記
常任理事 金城 忠雄
毎年の家族計画・母体保護法指導者講習会に出席しての印象は、産婦人科医は、人生の誕生に 立ち会う感激がある一方、不妊に悩む人、望まぬ妊娠で人工流産をせざるを得ない人、生殖医療 の劇的な進歩に法律の整備が追いつかないなど、理屈通りに解決できない葛藤の多い診療科だと つくづく思う。
日医今村定臣常任理事は、医師法の上に法律による資格指定は、母体保護法指定医と精神保健 指定医の2 つしかないと解説する。
精神保健指定医は、厚生労働大臣が指定し全国的に統一された研修カリキュラムがあり、その 資格には3 日間の研修と更新時は7 時間（1 日間）の研修があり厳しい義務付けがなされている。
一方、母体保護法は、都道府県の私的な医師会が指定し全国的な統一カリキュラムや基準も無い。
少子化傾向の現状では、人工流産を行う母体保護法に対する社会的批判は増々厳しくなっている。
日本においては、「妊娠女性の権利リプロダクティブ・ヘルスライツ」等は法整備されてなく、 人工妊娠中絶は禁止されていて、刑法・堕胎罪の対象になっている。しかし、母体保護法指定医 だけは「母体保護の適応」の原則を守ることにより、堕胎罪を免除されることになる。
日本医師会や日本産婦人医会本部では、母体保護法指定医の産婦人科医は非常に厳しい規則法 律で制約されていることを認識し自覚を持って欲しいと強調されている。
そこで、改正母体保護法では、県医師会長の指定権のほかに、必要とあれば厚生労働大臣が勧 告することも追加されている。私ども産婦人科医は、この母体保護法指定医資格の責任の重さを 認識したい。
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