沖縄県医師会 > 沖縄県医師会の活動 > 医師会報 > 12月号

HIV 早期診断のポイント
－沖縄県の現況を踏まえて－

1 琉球大学大学院　感染症・呼吸器・消化器内科学
2 琉球大学医学部附属病院　看護部
健山正男1、田里大介1、仲村秀太1、仲里　愛1、狩俣洋介1、稲嶺盛史1、
宮城一也1、仲松正司1、真栄城達次1、原永修作1、比嘉　太1、藤田次郎1
宮城京子2、前田さおり2、石川章子2、川満幸子2

【要旨】

沖縄県はHIV 感染の高い浸淫地域であり、累計数で204 件（2011 年9 月末現在） が登録されている。この10 年間で患者数は4.5 倍と急増しており厚生労働省より HIV/AIDS 重点支援地域に指定されている。当県の特徴としては進行したAIDS 患者で見つかることが多い。HIV 感染者の殆どが、当院へ紹介されるまでに複数回 の市中病院での通院または入院歴があり、受診の理由としては急性HIV 感染症期、 AIDS 発症期、AIDS 発症前の体調不良期、自主的検査の順に多い。特に急性HIV 感染者の時期に5 ～ 9 割が医療機関を受診している。HIV 感染を疑う随伴症状とし ては帯状疱疹、性感染症、カンジダ感染症、ウイルス性肝炎（A 型、B 型、C 型）、 伝染性単核球症様症候群、アメーバ赤痢、血球減少症、無菌性髄膜炎、びまん性間 質性肺炎などが挙げられる。早期診断は患者の救命と社会における2 次感染防止に つながるため、積極的に検査を行うことを推奨したい。

はじめに

沖縄県のHIV 感染者数は人口比では全国で も高い県群に位置し、2006 年には厚生労働省 よりHIV/AIDS 重点支援地域に指定されてい る。特に2007 年度以降はAIDS 患者数の人口 比は常に5 指に入る高浸淫地域である。しかし ながら県民はもとより、この現状を知る医療関 係者は少数に留まり、メディアの関心も低い。 そのためHIV に感染しても受診が遅れる症例 が多いのが当県の特徴である。

当院の調査では、HIV 感染に気づかない患者 が体調不良を自覚した場合には、まず、殆どが 身近な開業医、急性期病院を受診している。 HIV がその時点で診断された患者は幸運である が、見逃された場合には、いずれかの時期に必 ずAIDS を発症し、不幸な転帰をきたすことも しばしばである。

1997 年に開始された多剤併用による抗HIV 療法の効果は高く、現在も副作用軽減と新作用 機序による薬剤の開発が活発に進められ本症の 予後の改善に役立っている。しかしながら、生 命予後の改善は抗HIV 薬による治療開始以降 にもたらされるものであり、抗HIV 薬の投与 が行われていない患者の予後は、当然ながら、 抗HIV 薬の恩恵を受けなかった1997 年以前と 何ら変わることはない。早期診断と治療は患者 個人のみならず、社会的にも感染伝播を抑止 し、社会全体の医療コストの低下をもたらすこ とが実証されている。

本稿ではこのような背景を鑑み、第一線の医療現場で遭遇する可能性の高いHIV 感染症の 早期診断のポイントについて概説する。

I．疫学

1．日本の現状

厚生労働省・エイズ動向委員会報告1）によれ ば、1985 年～ 2010 年12 月31 日までの累積報 告件数（凝固因子製剤による感染例を除く） は、HIV 感染者12,648 件、AIDS 患者5,799 件である。2004 年以降、毎年1,500 件超の新 規感染者が報告されているが、最近5 年間の報 告件数の全体の累計（26 年間）に占める割合 は、HIV 感染者では41.6 ％、AIDS 患者では 37.2 ％であり、近年における感染拡大が著しい ことを示している。またこれまで少なかった10 代および50 代以上の年齢層にも拡大傾向にあ り、予防啓発プログラムの対象者の見直しが必 要となっている。

献血者は基本的に健康意識が高く、HIV 感 染リスクの低い集団であり、献血検体のHIV 陽性率はその国の有病率を反映する指標と考え られている。日本においては2011 年の10 万件 あたりの献血におけるHIV 検査の陽性率は 1.89 件（速報値）であり、これは1987 年の 14.1 倍と著増しており、先進国の中でも極めて 高率となっている。

2．沖縄県の現況

沖縄県では1987 年に最初の1 件が報告され た。その後感染者数は1999 年以降に急激な増 加を認め、2011 年9 月末現在の累計数は204 件（HIV 感染者133 件、AIDS 患者71 件）が 登録されている。

本県と全国の動向を比較すると本県の急激な 増加は、全国のそれを凌駕する勢いで伸びてい ることがより明らかである。日本全体では過去 10 年間に患者数の増加は2.7 倍であるが、本県 では4.5 倍である。しかも、この数字は県内の 保健所や医療機関で診断された数のみであり、 他府県で診断された本県在住の感染者および移 住した感染者は含まれていない。当院でも患者 数の30 ％以上が他府県で診断されており、実 際の患者数は県の報告数の3 割以上も多くの患 者が県内で診療をうけている。当院の患者数の 推移はほぼ沖縄県のデータと近似しており 2011 年9 月末現在、176 人（HIV 感染者106 人、AIDS 患者70 人）が受診している（図1）。 2011 年の傾向として、再び病期の進行した AIDS 患者数がHIV 感染者数を上回っており、 診断の遅れが危惧されている。

図1
Ⅱ．臨床像

1．臨床経過

HIVの診断のためにはその臨床経過を理解す ることが重要である。HIV 感染者の体内では感 染してから1 週間後の早い時期にリンパ節で再 生されたHIV が出現し、翌週にはそのウイル ス量は最高値に至る。ウイルス血症に相まって 感染の2 ～ 6 週間前後には5 ～ 9 割の患者が高 熱、全身のリンパ節腫脹、強い咽頭痛、皮疹、 肝機能障害などの激しい症状を呈し、急性HIV 感染症と称される2）。この時点で多くの患者が 近医を受診するが、特異的な症状に乏しく、イ ンフルエンザもしくは伝染性単核球症、または 病因不明のウイルス性肝炎と誤診されることが 多い。成人で罹患する他のウイルス感染症では 伝染性単核球症のように抗菌薬アレルギーによ るものを別とすれば、皮疹を併発することは多 くないが、急性HIV 感染症では40 ～ 70 ％に 認めるので鑑別の重要な情報になる。

これらの初期臨床像はHIV 特異的な細胞傷 害性T リンパ球（cytotoxic T lymphocyte ：CTL）の反応によるものと考えられている3）。 CTL はウイルスの産生細胞であるCD4 陽性T リンパ球を破壊するためCD4 陽性T リンパ球 数は急減する。産生の場を失ったHIV は感染 から2 ～ 3 週間後、ピーク時の1 / 1 0 0 ～ 1/1,000 に減少するもリンパ組織や脳、その他 の臓器へと広く伝播する。

HIV 感染者の診療では血中HIV 量とCD4 陽 性T リンパ球数が指標となる。前者はHIV 感 染症の進行速度を示し、後者は測定時の感染者 の免疫状態を示す。CD4 陽性T リンパ球数は 健常人では700 ～ 1,500cells/μ L であるが、 これが200cells/μ L 未満になるとAIDS 発症 のリスクが急激に増加する（図2）。

いったん減少したCD4 陽性T リンパ球数も HIV 量の減少と反比例するように回復し、見か け上、両者が動的平衡を保つ状態となる。この 時期のHIV 量を「セットポイント」と呼び、セ ットポイントが高い患者（高ウイルス量の場 合）はCD4 陽性T リンパ球数の減少が速いた め、セットポイントが低い患者に比べて短期間 でAIDS を発症しやすくなる。

従来は感染から7 ～ 10 年後にAIDS を発症 すると考えられていたが、近年、AIDS 発症ま での期間が3 年以内の症例が増加しているとの 報告が増えている4-6）。

図2

2．AIDS の診断基準

日本におけるAIDS の定義はHIV の感染が 確定され、表1 の診断基準で定められた特定の 指標疾患（23 種類）に罹患した患者であり、 米国と異なってCD4 陽性T リンパ球数のみで は定義されない。

表1

3．日和見感染症の種類と発生動向

HIV/AIDS は感染症法で第5 類に分類され7 日以内の全数報告義務が課されている。AIDS 届出時には、診断の根拠となった指標疾患を記 載する必要がある。そのため国の届出疾患の統 計は初診時の診断に大きく偏在しているが、 AIDS がどのような疾患で医療機関を受診する のか、我国の現状を把握するには有用である。 日和見感染症の頻度はニューモシスチス肺炎 （Pneumocystis pneumonia; PCP）が35.9 ％ と最も多く、深在性カンジダ症、サイトメガロ ウイルス感染症、HIV 消耗症候群、活動性肺結 核と続く7）。

一方、厚生労働科学研究エイズ対策研究事 業8-9）による調査では、最終診断に至った疾患 のサーベイランスを行っており、より実態を反 映している。国と研究班の比較では、上位3 位 までは変わらないが、後者ではHIV 消耗性症 候群が12 位と大きく順位を下げ、より診断に 時間を要する非ホジキンリンパ腫、カポジ肉 腫、HIV 脳症が上位にランクされている。

注目すべきは、2007 年度は1995 年比で悪性 リンパ腫が4 ～ 5 倍と著増し、AIDS 診療に新 たな課題となっている。またHIV 感染者では AIDS 指標疾患以外の悪性腫瘍の発生率が高まることが知られており、人口10 万人あたりの 年齢調整罹患率は非HIV 感染者に比較して2.5 倍と高いことが報告されている9）。

Ⅳ．どのような患者にHIV 検査を行うべきか

1．HIV 感染者の医療機関受診の理由

HIV 感染者の殆どが、当院へ紹介されるまで に数回の市中病院での通院または入院歴があ る。当院の患者調査によると医療機関受診の理 由として、急性H I V 感染症、A I D S 発症、 AIDS 発症前の体調不良期、自主的検査の順に 多い。米国ではHIV 検査を実施すべき患者に ついて、13 歳以上64 歳まで理由は問わず病院 受診した患者にはHIV 検査を行うことを推奨 している。わが国でも2010 年に大幅にHIV 検 査の保険適応が緩和されており（表2）積極的 に検査をすべきと考えるが、少なくとも後述の HIV 感染を疑う症状のポイントに示された項目 を認めた患者には、HIV 検査を行うことが必須 である。

表2

2．HIV 検査の同意について

HIV 検査の実施においては、受検者より同意 を必ず取得する必要があるが「文書同意が必ず 必要である」と誤解している医師が多く、HIV 検査実施のハードルを自ずと高くしている可能 性がある。厚生労働省の通達10）では、同意取 得に関して書面は必須でなく、口頭でも可能で あり、同意が得られたことをカルテに記載すれ ば問題はないと判断される。

3．HIV 感染を疑う症状のポイント

A．帯状疱疹：短期間に繰り返す場合や複数の デルマトームにまたがる場合、若年者では特 に注意が必要となる。

B．性感染症：梅毒、尖形コンジローマ、淋 病、クラミジア、トリコモナスなどの性感染 症はHIV と感染経路が同じであり、これら の疾患を認めた場合は患者に強く検査を勧め る必要がある。

C．カンジダ感染症（口腔内、食道、膣）。

D．ウイルス性肝炎（A 型、B 型、C 型）：特 に急性B 型肝炎で遷延化する場合はHIV 検 査が必須である。

E．伝染性単核球症様症候群急性HIV 感染症の 症状として5 ～ 9 割の患者に認め得られ、発見 の契機として最近特に多くなっている。

F．結核： HIV 感染者に生涯発生する確率は 10 ％とされ頻度の高い疾患である。結核患 者では全例スクリーニング検査を実施する。

G．繰り返す細菌性肺炎：エイズは細菌感染に 高頻度に罹患しやすいため重要である。1 年 以内に2 回以上繰り返す場合にはHIV 検査 を実施する。

H．アメーバ赤痢：本来は経口感染であるが、 近年は同性間感染を中心に性感染症との認識 が必要である。

I．血液異常：白血球減少、血小板減少を契機 として通院または入院歴を認めることが多 い。明らかな原因が認められない場合には HIV 感染を除外することが必要である。

J．無菌性髄膜炎：急性HIV 感染者の10 ％程 度に認められる。他のウイルス性疾患と類似 し鑑別は困難であるが、ウイルス性が疑われ る場合にはHIV 感染を鑑別する必要がある。 2009 年に新型インフルエンザが大流行した 時期に、インフルエンザ性髄膜炎と酷似する 症状を呈していたのにも拘わらず、急性HIV 感染症を診断した研修医から患者紹介を受け た経験がある。基本診療を忠実におこなうことの重要性をあらためて学んだ。

K．びまん性間質性肺炎

AIDS 患者ではニューモシスチス肺炎、サ イトメガロウイルス肺炎に代表される疾患 が、びまん性間質性肺炎像を呈する。これら のAIDS 患者に病因検査が充分に行われずに ステロイドが投与されて重篤になり、後に HIV 感染が判明した症例が全国的に散見され る。びまん性間質性肺炎患者ではHIV 感染 を必ず除外することが重要である。

Ⅵ．HIV-1/2 感染症の診断法の実際

効率的なHIV の診断は、抗体の検出感度が 高いスクリーニング法（ELISA 法およびIC 法）を行い、これらの検査で陽性の検体に対し て偽陽性を除外するために特異度の高い確認検 査のウエスタンブロット法（Western blot ： WB）とHIV-1 核酸増幅検査（RT-PCR 法） をおこなう（図3）。

図3

注意点として、どの検査法を選択しても程度 の差はあれ、HIV に対する抗原または抗体が検 出できない時期（ウインドウ期）があることで ある。抗体測定系のスクリーニング検査は、4 週以降で抗体検出可能であるとされるが個体差 も大きいため、保健所ではウインドウ期を最長 の3 ヶ月としている場合が多い。

1．スクリーニング検査

原則として、スクリーニング検査にはHIV-1 の構成蛋白のひとつであるp24 抗原とHIV-1/2 抗体の同時測定が可能な第4 世代キットが推奨 されている。P24 抗原はHIV 抗体より早く出 現するため、ウインドウ期が抗体検査単独に比 べて短くなる利点がある。汎用されている迅速 診断検査（ダイナスクリーンHIV-1/2(R)）はイ ムノクロマトグラフィー法（IC 法）を採用して おり、検査時間が15 分と短いが、ウインドウ 期はEIA 法よりやや長めで6 週以上とされる。

2．確認検査

スクリーニング検査で陽性または保留の場合 は、確認検査であるWB 法とRT-PCR 法を実 施する。WB 法は抗体を検出する検査法である が特異度に優れているため本法で陽性の場合に は診断が確定するが、感度がスクリーニング検 査よりも劣るとされ、またウインドウ期もEIA 法よりも長いことが難点である。これに対して RT-PCR 法は感度・特異度が極めて高くウイ ンドウ期も2 週～ 4 週と短いがHIV-1 のみし か検出できない。供血者の検査や急性感染症が 疑われる症例の検査にはRT-PCR 法は特に重 要である。RT-PCR 法で検出されない場合は HIV-2 のWB 法を実施し、陽性であればHIV- 2 感染者と診断する。

スクリーニング検査で陽性の場合にはWB 法 およびRT-PCR 法を同時に実施しても2010 年にそれぞれ保険診療の算定が可能となった （表2）。

3．偽陽性について

IC 法、EIA 法の偽陽性率は0.3 ～ 1 ％と報告 されているが、当科ではスクリーニング検査の 結果のみで陽性と告知されて紹介される患者を しばしば経験する。2010 年の沖縄県における 保健所のH I V 検査結果では確定感染率は 0.33 ％であり、スクリーニング検査の偽陽性率 を1 ％とすると陽性と判定された受検者の中で 真の感染者は33 ％のみであり、67 ％は偽陽性 であることを示している。受検者へのスクリー ニング検査の説明にはこのことを十分配慮することが必要である。

4．妊婦のHIV 検査について

母体がHIV 感染している場合の母子感染率 は20 ～ 30 ％程度と高いが、分娩前にHIV 感 染が判明した場合には、適切な処置により母子 感染率を1 ％以下にまで低下させることが可能 である。厚生労働省もHIV の母子感染予防の ために妊婦のHIV 検査を強く推奨している （健疾発0915 第1 号　2010 年9 月15 日）

スクリーニング検査で陽性と判定された妊婦 中の確定感染率は3 ％であり、残り97 ％は偽 陽性と報告され11）、前述した妊婦以外の受検者 の偽陽性率よりも高い結果となっている。しか しながら、我が国では、日本国籍女性患者の多 くが妊婦検診を機会に発見されており、年間で 50 件程度、累計で642 件の妊婦のHIV 感染が 確認され、母子感染者数の累計は2010 年まで に52 件が報告されている。

おわりに

WHO によるとAIDS 患者がひとり見つかれ ば、未発症のHIV 感染者は7 ～ 16 倍いると推 定されている。わが国では従来より AIDS/HIV の比率は1 ： 2 であり国際的にみて も明らかに少なく、多くの感染者が見逃されて いると容易に推察される。これを裏付けるデー タとして、直近の厚労省の発生報告1）（2011 年 3 月28 日～ 6 月26 日）では「新規HIV 感染者 報告数」は過去21 位と低下しているが、「新規 AIDS 患者報告数」は過去1 位と、より進行期 のAIDS 患者数が多いという逆転現象が見られ ている。この現象は本県を含む地方ほど顕著に 現れている。

本文でも述べたようにHIV 感染者の大多数 はなんらかの自覚症状で医療機関を受診してい る。HIV 感染を早期に診断することは患者を救 命することであり、患者本人はもとより社会に とっても大きなメリットである。医師があらゆ る機会を通じて積極的に感染者の診断を実施す ることを期待したい。

参考文献
1．平成22（2010）年エイズ発生動向年報．厚生労働省 エイズ動向委員会（http://api-net.jfap.or.jp/status/index.html）
2. Daar, E.S., et al., Diagnosis of primary HIV-1 infection. Los Angeles County Primary HIV Infection Recruitment Network. Ann Intern Med, 2001. 134 （1）: p. 25-9.
3. Quinn, T.C., Acute primary HIV infection. JAMA, 1997. 278（1）: p. 58-62.
4. Kawashima, Y., et al., Adaptation of HIV-1 to human leukocyte antigen class I. Nature, 2009. 458（7238）: p. 641-5.
5. Gras, L., et al., Viral load levels measured at setpoint have risen over the last decade of the HIV epidemic in the Netherlands. PLoS One, 2009. 4 （10）: p. e7365.
6. Crum-Cianflone, N., et al., Is HIV becoming more virulent ？ Initial CD4 cell counts among HIV seroconverters during the course of the HIV epidemic: 1985-2007. Clin Infect Dis, 2009. 48（9）: p. 1285-92.
7. 安岡　彰．HIV 感染症に合併する日和見感染症の現 状,日内誌　2009;98:70-77
8. 安岡　彰,他：重篤な日和見感染症の早期発見と最適 治療に関する研究．平成20 年度厚生労働科学研究費 補助金エイズ対策研究事業・研究報告書．平成21年3月
9. 厚生省エイズ結核感染症課長通知　「HIV 検査の実施について」 平成5 年7 月13 日健医感発　第78 号
10. 研究代表者：和田裕一．HIV 感染妊婦とその出生児 の調査・解析および診療・支援体制の整備に関する総 合的研究班．平成21 年度厚生労働科学研究費補助金 エイズ対策研究事業・班研究報告書．平成23 年3 月




Q U E S T I O N ！

次の問題に対し、ハガキ（本巻末綴じ）でご回答いただいた方で6割（5問中3問）以上正解した方に、 日医生涯教育講座0.5単位、1カリキュラムコード（84.その他）を付与いたします。

問題

次の設問1～ 5に対して、○か×でお答え下さい。

  • 問1．2011 年9 月の時点での沖縄県のHIV 感染者数の届出累計数は200 件超である。
  • 問2．3 年以内に治療開始が必要な症例が増加している。
  • 問3．HIV 検査の同意は文書同意が必須である。
  • 問4．HIV/AIDS は感染症法で7 日以内の全数報告義務が課されている。
  • 問5．スクリーニング法の偽陽性率は5％である。


CORRECT ANSWER!　9月号（Vol.47）の正解

福島原発事故による人体への影響
―特に低線量放射線被曝について

問題
次の文章を読んで、○か×で答えよ。

  • 問1 放射線の種類による人体への影響は全て同一である。
  • 問2 放射能の量（ベクレル）が解れば、内部被曝線量（シーベルト）を推定できる。
  • 問3 100mSv 以下の被曝線量では、人体への影響は直ぐに発現しない。主たる影響は数年から数十年後に起きる発癌などの確率的影響である。
  • 問4 10歳以下の小児における放射線による人体への影響は成人の約2 ～ 3 倍である。
  • 問5 一般人の累積被曝線量には医療被曝と職業被曝も加算される。

正解　1.×　2.○　3.○　4.○　5.×