沖縄県立精和病院 前田 浩
【要約】
希死念慮に基づくリストカットや大量服薬などによる自殺企図で医療機関を訪れ るケースはうつ病だけでなく、人格障害も含まれる。彼らに適切に対応するには人 格障害の特徴と治療関係の原則を医療者が理解しておく必要がある。彼らは気質的 に環境に反応しやすく、そのパターンが独自であるため、周囲とのミスマッチから 適応不全に陥りやすい。本来乗り越えるべき人格上の発達課題を何らかの形で抱え ているため、原始的防衛機制という不適切な方法で、ストレスに対処することがそ の背景にある。ストレス状況と、本人の適応能力、臨床的な病態のレベルに強い関 連性があり、神経症水準から精神病水準まで揺れ動く。一般臨床現場では人格障害 の下位分類に拘泥する必要は無く、境界性人格障害を中核として理解しておくこと で大きく外れることはない。そのためにはカーンバーグの境界性人格構造を参考に すると理解しやすい。
はじめに
救急医療の現場で大量服薬、リストカットな どの自傷行為・自殺企図で搬送されたり、一般 診療科で何らかの身体症状で外来治療や入院治 療を受けたりする患者たちの中で、周囲の患者 やスタッフとの折り合いが悪く、主治医がその 対応に難渋し、スタッフから冷たい視線を注が れる経験をする。彼らはもともとトラブルを起 こす意図はなく、むしろ、周囲とはフレンドリ ーに付き合いたいと考えている。しかし、彼ら が人と接する場合、その場に相応しい処し方が 要請される時に何故かミスマッチを引き起こし てしまう。このミスマッチは生物学的に基礎付 けられた気質を土台に、環境との相互作用で形 成されたパーソナリティが彼ら独自のセンスに 依拠して振舞うときに生じる。今日彼らの対人 関係において見られるその様な状態に対して、 精神医学では人格障害（パーソナリティ障害） と呼んでいる。そこで一般診療科を訪れる彼ら の示す状態像とその把握、対応の仕方につい て、困難な患者となりがちな境界性人格障害を 中心に少し述べてみたいと思う。
「人格障害」の出現
社会との摩擦を引き起こし、人々を悩ます人 達の存在は古くから一定の割合で存在してお り、クレッペリンやシュナイダーの時代には精 神病質者とされ、正常と精神病の中間に位置し て、精神病の前段階状態と考えられていた1）。 引きこもりや奇妙で風変わりな行動、反社会的 な逸脱行動などがあり、人格傾向が正常人（大 多数の人）から偏っている者とみられた。彼ら のその性質は正常から連続するものであり、疾 患とは明確に区別されて医療の対象とはみなさ れなかった。一方、精神分析がアメリカで広ま ると、神経症と思われた患者の中に、分析が深 まるほど病態が悪化して精神病状態となるもの が認められるようになった。それを「境界例」と称して、分析治療が病状を悪化させるとして 分析家に注意を促したのである。
その後、神経症と精神病の間に位置するとさ れる境界例概念が著名な精神分析家たちによっ て様々に理論的に検討され、アメリカ精神医学 会の診断統計の手引き（ＤＳＭ）によって人格 障害として位置づけられるようになった。こう して治療の対象外であった人格の問題が治療の 対象に組み入れられた。
人格障害とは何か
「人格障害」という呼称には精神科医の間で も議論が分かれている。特にpersonality disorder が「人格障害」と日本語訳されているこ とから、人格すべてが障害されているというイ メージを与えるからである。医学雑誌や関連雑 誌などで敢えて「パーソナリティ障害」を採用 しているのもその現れであろう。
人格とは人の認知及び思考、感情、行動の総 体的な現れであり、その人を全体的に特徴付け るものである。対人関係において一定のパター ンを有するものであり安定的である。また、そ の時の当人を取り巻く文化と当人の生育史を反 映する。人格障害というのは人格全体に問題が あるということではなく、対人関係においてミ スマッチを生じやすく、人格の一部を反映して 一定のパターンと持続性を有するということで ある。
彼らは精神的に悩みや問題を抱えて各種診療 科を訪れることがしばしばある。彼らの悩みの 多くは生きにくさであり、空虚・抑うつ感、不 安感、絶望感、自己不全感、寄る辺なさ、見捨 てられ感である。また、彼らの一部は衝動性、 易興奮性、あるときには暴力、意識の乖離、リ ストカット、自殺企図などで周囲を悩ませる。 彼らは自ら悩む場合は自発的に受診するが、人 を悩ます場合は家族や友人に説得されて、ある いは救急車で受診する。
彼らの普段の生活は大多数のいわゆる正常人 と変わらない。職場の同僚や友人、周囲の人と もうまく付き合っている。トラブルなくやって いるといったほうが正確かもしれない。しか し、社会で生きている以上、何らかのストレス にさらされるのは避けられない。このストレス に対して彼らなりに努力をした結果、代償でき ないほどのストレスであった時に適応不全とな って上記のような状態が出現するのである。
人格障害の分類
今日の人格障害はＤＳＭ－Ⅳ 2）で、その特徴 によってＡ群、Ｂ群、Ｃ群に分けられている。 Ａ群：引きこもりと奇矯で風変わりな態度、Ｂ 群：感情が不安定で衝動性が目立つ、Ｃ群：不 安と恐怖が目立つものという具合である。それ ぞれの群に下位分類を配置している。
A 群
妄想性人格障害：他人の動機を悪意のあるも のと解釈するという様に、不信と疑い深さが 目立つ。
統合失調質人格障害：社会的関係からの遊離 と感情表現の乏しさが目立つ。
統合失調型人格障害：社会的関係性の乏しさ に加え、外見・話し方・考え方で奇妙・非現 実的、関係念慮がみられる。
B 群
反社会性人格障害：他人の権利を無視しこれ を侵害する、犯罪行為を繰り返す。
境界性人格障害：対人関係、自己像、感情そ れぞれでの不安定性、著しい衝動性。
演技性人格障害：過度な衝動性、人の注意を 引こうとする。
自己愛性人格障害：誇大性、称賛されたいと いう欲求、共感の欠如。
C 群
回避性人格障害：社会的引きこもり、不適切 感、否定的評価に対する過敏性。
依存性人格障害：他人に依存したいという過 剰な欲求のため、従属的で相手にしがみつく。
強迫性人格障害：秩序・完全主義、統制する ことにとらわれる。
人格障害の病理とその理解
精神分析理論によると人格障害では発達早期 の固着を反映して原始的防衛機制3）が用いられ るとされる。とりわけ境界性人格障害において 顕著である。
分裂機制（スプリッティング）とは、自己に も、他人に対しても「良い」か「悪い」の評価 しか出来ないため、対象を「理想化するかこき おろすか」、「善か悪か」という極端な二分法を する態度である。自己対象に対しても一方で 「愛される良い自己像」を持ち、他方で「愛さ れない悪い自己像」を持つため、統合され安定 した自己像を持てない。
投影性同一視は、自己の中に悪意に満ちた攻 撃衝動や怒りがあると葛藤が生じるが、その葛 藤を軽減させようとして相手の内面にそれを投 影し、相手に悪意があるとみなす。それに対し て幼児的万能感を用いて相手に攻撃を向け、そ れをもって相手をコントロールすることで自身 の安定を得ようとする原始的防衛機制である。 分裂機制を用いる人は気分の変動によって、愛 着のある対象が突然攻撃性を帯びた対象に変化 し、対象を攻撃する。彼らは愛着を求めて相手 にすがりつくが、愛着の対象が見つからないと 強い孤独感や空虚感に襲われる。
自我同一性の統合障害とは分裂機制によって 対象のイメージも自己のイメージもともに分裂 した自我状態のことである。患者の自我状態は 状況や感情状態に左右されやすく不安定であ る。自分の感情や思考が自己所属感に乏しくな り、自己の帰属意識や価値観、目標等が不明瞭 となる。
人格障害を考える場合にはカーンバーグが提 唱した境界性人格構造4）という考え方が有用で ある。彼は人格障害を重症度で精神病的人格構 造、境界性人格構造（high とlow に二分）、神 経症的人格構造の3 つに分けた。重症度の指標 として自我同一性、原始的防衛機制（特に分裂 機制）、現実検討能力の状態3 つを用いた。
境界性人格構造は防衛機制として分裂機制が 優勢であるため自我同一性が拡散し衝動的、情 動不安定であるが現実検討能力が保たれてい る。現実検討能力が保たれているとは幻覚妄想 状態のように現実と空想を混同せず、見当識障 害もないということである。境界性人格障害を 中心に自己愛性人格障害、反社会性人格障害、 統合失調型人格障害を含む病態である。
精神病的人格構造では幻覚妄想や乖離状態と なり現実検討能力を欠くため小精神病状態に相 当する。
神経症的人格構造は自我同一性の拡散がな く、防衛機制は抑圧や合理化といった成熟した 方法が用いられ、不安耐性、衝動コントロール などが安定した状態である。強迫性人格障害、 回避性人格障害を含む。
人格障害を考えるうえで大切なことは、これ らのサブカテゴリーが病態水準の変動よって相 互に移行すると捉える事である。彼らがストレ ス状況に陥った時に対人関係での不適応状態と して困難な患者として立ち現れる態様はlow な レベルの境界性水準であるといってよい。そし て境界性人格障害として記載された症状とほと んど重複する状態で医療機関を訪れることにな る。神経症的人格構造で困難な患者として現れ ることは無い。精神病的人格構造に至ると精神 病と似た病像となり精神科を訪れることになる。
高岡はメランコリー親和型のうつ病発症まで の状況変化を人格障害の状況変化に対比させ て、状況構成の第1 段階、第2 段階を病像出現 前、第3 段階を病像出現時とし、治療が必要と なる状態を第3 段階であるとしている。つま り、周囲と人格傾向が違うといっても日常生活 で代償できている間は状況構成の第1 ・第2 段 階であり、第3 段階に至って初めて治療を要す る「障害」とみなすべきだというのである5）。 高岡の主張とカーンバーグの人格構造論を比較 すると共通する視点が見て取れるのではないだ ろうか。
人格障害の医療機関への現れ方
●不安障害（パニック障害、広場恐怖症）
パニック障害で一般開業医や病院救急外来 を受診したり、精神科救急を受診したりする ことが多い。人格障害を背景にした不安障害 は対人関係でのストレス状況が続く間は遷延 し治療抵抗性であることが多い。
●抑うつ性障害
気分変調症と人格障害は合併率が高く、症 状も重複する。人格障害の多くで対人関係で のストレスから抑うつ気分を訴える。些細な ライフイベントを契機に容易に抑うつ状態を呈しやすく、治療抵抗性が多い。自殺企図、 自傷行為につながりやすい。
●アルコール依存、薬物依存
アルコールを含めた薬物依存では各類型の 人格障害が合併することが多い。ストレスや 不安・抑うつに対する対処行動として形成さ れるという側面がある。
●自殺企図、自傷行為
境界性人格障害に圧倒的に多い。不安や抑 うつに対する場合が多いが、操作的手段とし て、家族や重要人物、あるいは医師に対する 脅しや、ジェスチャーの形で繰り返されるこ とも多い。大量服薬、飛び降り、リストカッ トが多い。
●身体化障害
明らかな身体障害は無いにもかかわらず、 痛みや複数の身体の不調を訴え、繰り返し医 療機関を受診する。女性に多く、身体化障害 を有する女性の半数以上が人格障害を有する といわれる。疾病利得を有したり、重要人物 の注意を惹き自己の承認を得る目的としたり することがある。
西岡は救急外来を訪れた境界性人格障害の診 察で診断を思いつくための鍵として次の9 つの 視点を述べているが、DSM －Ⅳの診断基準と ほぼ同じである6）。
1）頻回に繰り返される自殺企図の既往
2）しばしば「落ち込み」と表現される2 週間以 内のうつ状態の周期
3）うつ状態の訴えに自責感よりも他責的な傾向 が濃厚に認められる。
4）対人評価が極端であり、高く評価していた人 を一転してぼろくそに言う傾向。
5）しばしば自分の中に良い自分と悪い自分がい ると感じると述べる。
6）寄る辺のない不安感、見捨てられる不安、無 気力、孤立無援感、空虚感と万能感、特に憤 怒ともいうべき怒りの感情など強烈な感情体 験を繰り返し経験している。
7）家族が困るような行動、性的逸脱行為、万引 き、浪費等の問題行動が頻発し、しばしば家 庭内暴力を伴う。
8）摂食障害（特に過食）を伴うことが多い。
9）家族像の特徴として、母親がストーミー （stormy）なパーソナリティであり、母子同 盟が強固で父親の影が薄く、家族の中で疎外 されている傾向。
どの人格障害であれ、ストレスフルな状況に 陥ると病態水準が低下し、上記と同じような状 態を呈して医療機関の前に立ち現われるという ことである。
DSM －Ⅳの診断基準で人格障害を診断する と、他の人格障害との重複診断率が非常に高 く、境界性人格障害で50 ％を超えるという。 一般診療科の医師が人格障害を扱う場合、下位 診断に拘泥する必要はなく、身体症状、あるい は精神症状で医療機関を訪れた場合はその症状 に対する治療を行い、その過程で対応の困難な 患者として現れた時、上記の状態を、境界性水 準の病態にある人格障害、その多くが境界性人 格障害だろうと理解すればよいであろう。
人格障害を持つ患者への対応7），8）
治療目標を具体的に設定
まず主訴を明確化する。各種身体症状、不 安や抑うつ、人間関係の悩みなどが多いが、 生きにくさなどの漠然とした訴えもある。背 景として空虚感や孤独感があり、かかわりを 渇望する気持ちが強いが、具体的にすること が大切である。
治療の構造化（治療の枠組みの設定）
主治医と患者がどのような形で治療をセッ ティングするのか具体的で明確にすること。 人格障害の患者は無構造な状況で退行し病理 を露呈しやすいからである。
限界設定（リミット・セッティング）
患者の様々な要求に対して、出来ることと 出来ないことをはっきりさせる。限界が不明 確な状況では患者が混乱しやすいためである。
自己破壊行動（リストカット、薬物乱用な ど）や暴言・暴力の禁止を言明する。
行動化の対処
患者はストレス状況で葛藤や不愉快な感情 に自ら対処できなくなったときに様々な形で 治療破壊的な行動を示す。この場合明確な限界設定を行い行動化の意味を自覚させ、行動 化が有害であることを自覚させる。同時に治 療者が受容範囲内で出来ることを明確にし、 患者の内的な枠組みを構築する。また、適応 的な行動への努力が見られれば些細なことで も評価をする。
テスティング（試し）への対処
患者は治療初期に、治療者を試そうとした り、挑発しようとしたりする。自傷行為のそ ぶり、治療拒否の脅し、無理な要求、無視な どには毅然とした態度をとる。
対人操作への対応
治療スタッフの中で自分にとって「良いス タッフ」と「悪いスタッフ」を作ってスタッ フ間に分断を引き起こし、治療に混乱を持ち 込む。治療スタッフ間で原則的対応を確認 し、統一することで動揺しないようにする。 スタッフ間のコミュニケーションをよくし、 共通理解を得る。
二者関係に埋没しない
人格障害の人は常に枠組みを破壊して周囲 を振り回そうとする。二者関係での親密さに 埋没した時に、治療者対患者の枠組みを超え て生身の関係に陥りやすいので注意が必要で ある。
おわりに
人格障害の歴史と概念に触れ、一般臨床現 場での現われ方、その背景、対処の原則等に ついて述べた。人格特性によって関係者との 間に対応上の困難を来し、治療現場が混乱す る結果となるケースに対し、その概念、背 景、対処方法などを理解しておくことは臨床 医にとって有益であり、総合病院でリエゾン コンサルテーション医療を担う精神科医療従 事者にも助けとなると考えられる。
参考文献
1）新井尚賢：人格異常－概念と歴史的展望，人格異常・
性格異常，現代精神医学体系第8 巻，中山書店，東京，
3-60,1981
2）American Psychiatric Association: Diagnostic and
Statistical Mannual and Mental disorder, Forth Edition
（DSM-Ⅳ）, American Psychiatric Association,
Washington DC（1994）－高橋三郎ほか（訳）：精神
障害の診断・統計マニュアル．医学書院，東京（1995）
3）加藤正明（編）：新版精神医学事典, 弘文堂，東京，
1995
4）牛島定信：人格形成と人格障害，人格障害，臨床精神
医学講座第7 巻，中山書店，東京，11-26，1998
5）高岡健：かかわりか治療か，現代医療文化のなかの人
格障害，新世紀の精神科治療第5 巻，中山書店，東京，
274-285，2003
6）西岡和郎：人格障害者の救急外来での対応，人格障害，
臨床精神医学講座第7 巻，中山書店，東京，213-230，
1998
7）明橋大二：境界性人格障害治療における問題行動への
対応，精神科治療学vol.19 No.7 Jul.2004，831-835
8）平井孝男：重症境界性人格障害のクリニックでの治療，
精神療法vol.30.No.2 ,2004,134-143
問題1
境界性人格障害によく認められる徴候として正しいのはどれか？
1】1）、2）、3） 2】1），3），5）
3】3），4），5） 4】すべて
問題2
人格障害への対応として正しいのはどれか？
1】1），2），3） 2】1），3），5）
3】3），4），5） 4】3）のみ
問題3
投影性同一視について正しい説明はどれか一つ
選びなさい。
問題4
リミットセッティングについて正しい説明はど
れか一つ選びなさい。
問題5
境界性人格構造について正しいのはどれか一つ
選びなさい。
Pregnancy Related Death とPregnancy Associated Death
＝妊産婦死亡統計のパラダイムシフト＝
問題：次の中から正しいものを選べ
正解 3