第31回肺癌診断会に参加して（医者生活30年目の節目に）
－ユニークで、人間くさく、「私の医者としての青春」そのものであった学会－
琉生病院内科 当間 将盛
胸部XPが胸部診断学の舞台に登場してから やがて115 年が経過しようとしている。近年 CT・MRI・PETなどいろいろな診断機器が開 発され診断学にも新たな地平が切り開かれてい るが、胸部XPの果たす役割はいまなお低下して いない。胸部XPの読影は難しい。そして、小型 肺癌のXP診断、特に存在診断（異常を指摘す ること）はとても難しい。だからこそ、奥が深 く医者を引きつけるものだと私は肺癌に22年取 り組んで思う。それに、胸部XPは何年経験を 積んでも、診断の難しい症例に日々遭遇する。
この度、去る6月23～25日まで「第31回肺 癌診断会」が石川県の片山津温泉のホテルで開 かれた。この会のルーツは1975年、国立ガン センター呼吸器グループの先生方が「がんセン ターで研修し、今は全国各地で肺癌臨床に取り 組んでいる連中のブラッシュアップを目的とし た勉強会を、避暑を兼ねて合宿形式でやろう」 と呼びかけ始まったものだ。その後全国持ち回 りで開催され（4年前琉球大学放射線科村山教 授が世話人となり沖縄で盛大に開催された）。 毎年初夏に約200名の肺癌臨床医を志す若い先 生が全国より集まる。
1）さて、まえおきが長くなったが 本題の肺 癌診断会の内容を感想交えて紹介する。
1日目 （1）「画像診断セミナー」－画像診断の 基礎と典型例を学ぶ。基本的に研修医・肺癌を 専門にしようとする若いDRを対象にしている。 私を含め多くの壮年医も、ブラッシュアップの ため参加する。このセミナーが、全国的に肺癌 診断レベルの世代的継承につながっていると長 年参加して思う。スポーツでもなんでも基礎が 重要である。繰り返し基礎を学ぶことは重要で ある。さらに、13年前より日本肺癌学会と共催 の形で「画像診断セミナー」の内容が充実・発 展してきている。
毎年若いDRが参加してくるが10年もすると 学会でも頭角を現して来る。高いモチベーショ ンをこの会で得るのも、成長の原因の1つだと 思う。
「既存の区域解剖に乗っ取ったX線診断学」 が、この会の基本コンセプトである。故鈴木明 先生が国立がんセンターでこの体系を確立し、 全国に広まった。その後札幌大学三内教授で 「胸部CTリンパ節基準」「コンピューターによ る読影支援」など多く仕事をやられた。この方 がおられなければこの会は存在しなかった。実 は、肺癌診断会は「0回」（昭和49年）という のがある。そのくだりを鈴木先生自筆の文章で 紹介する。特に若い先生に読んでもらいたい。 「もう25年も前のことであるが、国立ガンセン ターに集まってきた人たち（創世期に）は実は お互いのことを知らず、また癌にたいする知識 や関心の程度にも様々な差がある大混成部隊で あった。その混沌の中から試行錯誤や血の流れ るような討論を重ねて夫々に診断・治療の体系 が出来上がっていった。その頃より「肺癌グル ープ」「胃癌グループ」に全国から研修に来る ようになった。当時からがんセンターではどの グループでも来られた方々に何でも御見せし、 一緒に勉強することで自分達も肥え同時に全国 に仲間が増えるのを喜ぶという気風が強かっ た。ところが、暫くたってみると、それだけで はすまされないことが判ってきた。その1番大 きな事は、研修に来られた方が帰られた後、孤 軍奮闘する割合には受け入れられる環境に乏し く、なんとか後押ししてほしい、一緒に勉強す る仲間がほしいという御要望であった。それ で、この会が発足したのである。当時は1週間 であった。若い連中が元気になっていくのを見 て嬉しかった。」（第12回記録集より）学問の発 展には、厳しい歴史があることを心に刻みたい ものである。さて、1960年代故鈴木先生が新 しい体系を提唱当時、先生はある肺癌の大家に 「君は、マンガの読みすぎじゃないかね」と揶 揄されたそうだ。何事も新しいものを考え出す 人への風当たりは、厳しいものである。これを 乗り越えてこそ学問は進歩する。
本会は泊り込みで朝から晩まで肺癌診断の実 地トレーニングを行う「寺小屋方式の研修会」 で、寝食を共にすることで参加者相互の人間的 交流も図られている。同時に、開催される地域 における肺癌診断技術を向上させ、又最新技術 の標準化を維持し全国への新たな普及の役割も ある。「国立ガンセンター総長」もTシャツに半 ズボンで参加し、朝7時から夜12時まで（ある いは熱き討論で深夜5時まで）ひざを交えて肺 癌診断を忌憚なく語り合う会である。この会で は、肺癌の大家も研修医も対等に議論する。私 は、30歳前後にベテランの先生に酒の力で議論 をふっかけ、にこやかに応対してくれた先生が 「君、そんなに肺癌診断が好きなら是非うちで 研修しなさい。」と言われ、その方ががんセン ター総長と分かり冷や汗をかいた体験がある。 若気のいたりである。今思い出しても冷や汗が 出る。
まず、福井大学教授伊藤春海先生の「伸展固 肺標本の観察が正常胸部写真・CTの理解をふ かめる。」という演題である。伸展固定肺の標 本を示して肺の解剖とX線の対比を学ぶ。きれ いなスライドが示され、思わず魅入ってしま う。その多くは「呼吸器CT診断」(金芳堂）と いう名著の発展したものだ。関心があれば、ぜ ひ読んでほしい。これが、実に見事で解りやす い。正常解剖の講義を聴く時、たいてい眠くな るが、肉眼標本と対比するとすごく判り易い。 又病変時のXP・CT・マクロ・ミクロの変化と 対比するのでさらに興味深く学べる。肺に興味 がわくと思う。
前縦隔膜・後縦隔膜・minar-fissuarなど1本 1本の線が解剖と共に提示される。とても興味 深い。XPの1つ1つの線が、重要な意味を持つ ことを痛感される。次に、4つの演題が続く。
イ）“淡い”抹消型肺癌：単純X線像とCT診断、 病理との対応を含めて（国立癌センター国 立ガンセンター中央病院・肺癌診断部・楠 本昌彦先生
肺癌の見落としやすい部位の症例をたく さんスライドで見せてくれる。それの、CT・ 病理との対比であるので、明日からの臨床 に非常に役立つと思う。実践的な講義だ。
“野口の分類”（今、全世界的に増えてい る腺癌の「予後を加味した末梢小型腺癌の 組織学的分類」）をCT・ミクロと対比させ ながらじっくり学べる。1995年「CANCER」 に発表され、予後を反映した簡便な分類と して、我が国の臨床ではこの分類が用いら れている。
それは、今まで扁平上皮癌は発癌過程が 明確であった（過形成－異形成－上皮内 癌－浸潤癌）が、腺癌ははっきりしなかっ た。しかし、Ⅱ型肺胞上皮細胞－AAH（異 型腺種様過形成・前癌病変）－ A ・B 型 （早期癌）－C型（進行癌）あるいはⅡ型肺 胞上皮細胞－D、E、F型（進行癌）と発生 と進展が明らかになった。画期的な仕事で ある。
また、既存の肺胞構造を置換しながら増 殖するタイプA、B、Cの内、タイプA・B は5年生存率100%である。タイプCは75% だ。一方、肺胞構造を破壊しながら増殖す るタイプDEFの予後は悪い。現筑波大病理 学教授・野口雅之先生の国立がんセンター での長年の経験の成果だ。このテーマは実 践的で私は好きである。
ロ）肺癌診療に対するFDG－PETの有用性と 問題点－有用性と限界が示された。
ハ）末梢性肺野病変に対する呼吸器細胞診－基 本的細胞診の見方を身に付けられる。2cm 以下の小さい腫瘤の4割はHRCTで経過を 見て手術するか決める。無理に気管支ファ イバーで細胞診する必要はないとの結論で あった。しかし、細胞診できる時、注意点 がある。細胞は生体から剥離した瞬間から 変性を始める。よって、ブラシの場合、ガ ラスの塗抹をすばやくし直ちに固定液に入 れないと乾燥して判定不能になってしま う。すばやく行うことが重要である。生検 カンシも同様である。
ニ）胸部CTの読み方と実例－CTの正常解剖か ら入り、病変がどのようにみえるかを「高 分解能CT（HRCT〕」を交え、解説され る。典型例から珍しい症例まで学べる。
今回、CT学会より「小型腫瘤の経過観 察のガイドライン」が提示された。
以上の盛りだくさんの講義が、討論を適宜交 えながら60～80分ずつ行われた。
（2）夜は、この会の原点である「シャーカステン を前にして、一本一本の線を大事にして実際 にX線を読んでいく」別名私の好きな「夜の 診断会」が開かれる。4グループに別れ「各 読影指導ブース」をまわる。シャーカステン を前にして生の写真を丁寧に読む。今年のテ ーマは、
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A）「肺既存構造を読みませんか？」－既存構造 を丁寧に読む事が肺癌の指摘に繋がる事を 学ぶ。
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B）「単純写真で見つけにくいが、見つけない といけない肺野型肺癌」一数例を、生の写 真を見ながら丁寧に読影して行き、最後に まとめのプリントで整理する。こういう訓 練が日常極めてまれであるため、参加者も 熱くなる。ここで、読影を指名され自信なさそうにしていた若い先生が10年後に講師 を担当するようになる。「恥をかいてこそ、 自分の自信となり血肉になる」と長年参加 して実感する。
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C）「肺癌の単純X線診断－肺門型肺癌を中心 に」無気肺について、多数の典型例・非典 型例を徹底的に学ぶ。
しばしば正常と診断しがちな無気肺は、 右上葉の完全無気肺・右下葉の無気肺・左 下葉の無気肺だ。いずれも気管支を閉塞す る腫瘍が比較的小さく、無気肺に陥った肺 葉が縦隔側に高度に偏移している場合に、 一見正常にみられることがあるので注意が 必要だ。
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D）「微小肺癌のCT診断」－神奈川県立がんセ ンター・山田新三先生による小型肺癌250 例の検討から、1.5cm以内の肺癌、いわゆ る－円玉以下の肺癌（小細胞癌を除いて） は、助かるのでこの大きさの肺癌を見つけ る重要性を学ぶ。たくさんの症例を通し て。毎年いろんなテーマで1枚の写真をじ っくり見ながら、議論する。多い時は20分 かける。
その後、CT・手術時の肉眼像・顕微鏡像に つなげて行く。寺小屋式で何でもその場で質問 でき、疑問がすぐ解決する。
（3）「夜の交流と診断会」－酒を酌み交わしなが ら肺癌診断を語る。今年は土屋了介（国立ガ ンセンター中央病院副院長）先生がこの会の 為だけにかけつけ、診断会の成り立ちと歩み を語ってくれた。土屋先生は、多忙な為この 時間のみの参加で翌日早朝立たれた。私の恩 師である。「癌回廊の明日」（柳田邦夫著） に、土屋先生が肺癌の臨床の新しい課題を切 り開く為、わざわざ母校慶応大学心臓外科に 人局し「肺癌の心膜浸潤拡大手術」の実現の 悪戦苦闘ぶりが描かれている。ぜひ、読んで ほしい。
二日目より、肺癌診断会である。
1）症例検討会。－前日、シャーカステンに提示 された8症例に各自解答を書く。
その症例を、1例ずつ議論しながらXPからミ クロまでていねいに吟味していく。
放射線科・内科医・病理医の3者で会場の意 見を交えてクイズの様に解き明かしていくユー モアに富んだ議論が展開される。成績優秀者 は、表彰される。
2）呼吸器外科医の知りたい画像診断 外科医の立場から、画像診断（MRIで含め て〕で何を求めているのか明解に示された。
3）特別講演「ラベルは語る」－黒龍酒造の水野 社長
まぼろしの名酒の歴史とまろやかさの秘密 が、おもしろく語られた。この会ではその地方 の特別なこと・ものを取り上げ話してもらう。 例えば、写真家・小説家・彫刻家など・あるい は、レクレーション（四国では、関門海峡めぐ り・岐阜では山登りなど〕が行われた。
4）肺癌の病理－BACとGGO
“野口分類”の筑波大学の野口雅之教授よ り、スリガラス陰影（GGO）とからめて詳し く解説された。臨床例交え判りやすかった。
3日目。シンポジウム
“胸部CT検診も現状と課題”
“肺ドック”（病院で行われている、人間ドッ クでのオプションや外来での希望者への検診） と低線量胸部CT検診（住民検診）を明確に分 けて言葉を使う重要性が司会者より提示された。 “肺ドック”は、Ⅰ期の肺癌を発見する面で大き な成果を上げている。一方、CT検診はいろんな 問題点があり現状は厳しいようです。しかし、 世界的に見ると、欧米でも研究がはじまってお り少しずつ発展していくみとおしです。
私は、1986年秋の母校岐阜大学が担当した 12回大会から20年連続で参加させてもらって いる。その中で、学問だけでなくいろんな先生 方との出会い・ふれあいがあった。今、全国各 地に会で知り合った仲間がおり困った時に相談 したり学会時親交を深めたりしている。又私自 身も国立がんセンターで研修させてもらい、そ の経験を沖縄の「肺癌センター」や「検診セン ター」の役割をもつ機関で10年生かし、それで 今の私があると思う。
最後に、先生方に1つだけこの会から生まれ たユニークでとても役に立つ方法を示したい。 胸部XP 診断は、鎖骨・肋骨の重なり、肺門 影・心陰影・血管影・乳頭との重なりがあり、 見落としやすい部位が多い。又淡くて異常とと るべきか大変迷う事日常診療で多い。
「その時、1枚のA－P像（腹背像）を撮る ことを強くすすめる」
腹背像の場合、上体をやや前に反らし気味の 体位で撮影するため、X線管球の入射角度がズ レる。そのため前後に重なっていた構造がすべ てズレて投影される。「この入射角のズレを利 用して」、肺内陰影の位置を推定できる。又そ の陰影が既存構造・肺動静脈の重なりなのか・ 鎖骨肋骨の重なりなのか・乳頭など正常構造の ものなのか、異常陰影か良く判る。
例えば、前肋骨影と異常影、後肋骨影と異常 影との位置関係が、背腹・腹背撮影の2枚のX 線像で、どのように移動するかを観察する。図 を見ると理解しやすいと思う。
右上肺野の腫瘤状陰影は、A－P像で縦長の 血管影と判る。特に、A3bは、間違えやすい。 気管支B3bが隣接していること（肺動脈と気管 支は、ほぼ平行し、隣接して走る）を知ってい ることが大事である。しかし、それが判りにく い場合はA－P像1枚で判る。
右下肺野の腫瘤状陰影は、第5前肋骨と第10 後肋骨の重なりにある。A－P像で第10後肋骨 と共に動いているので肺門よりかなり後ろ・背 部に近い腫瘤と判る。同時に、肋骨の重なりで はないということが判明するので、CTの精査に 回すべきと判断できる。
つまり、「腹背像では、前方の構造がより上 方に動き、後方の構造がより下方に動くので、異常影が肺門より前方か、後方かを見当つける ことが可能である。」（これは、若い先生方は知 らないと思うがCTのない時代、今ほとんどや らない断層撮影時“淡い影”が側面像で見え ず、肺門部より前で切るのか後ろで切るのか決 める為に生まれた方法である。肺門より前のも のは、前の肋骨と共に動き、肺門より後ろの病 変は後ろの肋骨と共に動く事を応用したもので ある。例えば、男性で肺門より前にあれば前 3cm～10cmを1cmか・とても小さい腫瘤では 5mmで断層を切っていた経験から、生まれた ものである。）その経験より、今でも、国立ガ ンセンターでは初診時はP－A・A－P・側面 像の3枚を必ず撮っている。
その利点を、理解を深めるため、良く遭遇す る実例を示しながら数例あげる。
ぜひ、やってみてほしい。側面像では確認し がたい微少陰影、あるいは“淡い陰影”の場合 かなり有力である。この方法を用いれば、無駄 なCTを省くことが出来る。
この方法は、残念ながら沖縄県では、あまり 普及していないが全国では、かなり行われてい る。ぜひ、実施してほしい。外来・病棟・ドッ ク・検診での“淡い肺癌を見つける”診断能力 が進歩する事間違いなしである。
3）私が、この学会に参加するようになった大 きな理由を簡単に述べる。
岐阜大学を卒業後山梨県の450床の病院で5年 間卒後研修を行った。3年目からは、消化器を専 門にした。週160～180件の胃カメラ検査（山梨 県の農協検診の8割実施のため）があり、研修 医でも年10例前後の早期胃癌を発見できた。
研修後、沖縄で早期胃癌をたくさん見つけた いと思い豊見城中央病院に勤務した。しかし、 現実は厳しかった。沖縄は胃癌が全国平均の半 分と少ないので早期胃癌は年間2～3例しか発 見できなかった。同病院には、内分泌専門医で胃カメラ・気管支ファイバー・心エコーをこな し、血液内科・循環器・呼吸器・消化器・膠原 病・人工透析等何でもこなせる内科部長・嘉手 納成之先生がいらした。嘉手納先生のおかげ で、先生の指導のもとに白血病始めいろんな分 野の疾患を経験した。先生ほど内科各分野に造 詣の深いドクターはその後も出会った事はな い。又、気管支ファイバーも教わり肺癌切除例 を年間10例前後発見していた。しかし、自分の 未熟さも感じていた。当時、肺癌の手術は琉球 大学病院・国立沖縄病院・沖縄赤十字病院と 当院の4つの病院でしか出来なかった。
その時、「胃カメラ」より「気管支ファイバ ー」へ専門を変えることを決意した。
毎年、この会に参加しつつ、そこで知り合っ た呼吸器ドクターと勉強会をし、診断能力を 徐々に上げながら、肺癌手術30年の経験を持 つ「李鉄先生」（米国で経験をつんだ・心臓外 科も豊富な経験を持つ）に毎年10例以上手術 してもらった。この経験が、将来国立ガンセン ターでの研修につながって行く。
最後に、若い先生方に強く訴えたい。参加す ると、人生観変わること、まちがいない。末舛 恵－（当時国立ガンセンター総長）が「この会 の良いところいくつもありますが、ボスがいな いことがいちばんいいことです。この会は、学 会とも違う。かといって講習会のように一方通 交で与えられる会では決してない。学問として 考えれば、中心は実学です。自らの今日の臨床 に役立てるために聞き、他の人々の今日の臨床 に役立つと思って自分の経験と工夫を語る。こ れです。」と第12回（岐阜で開催）記録集で述 べておられる。
今年は、山口大学放射線科の主催。山口市湯 田温泉で開催される（6月29日～7月1日）。ぜ ひ、参加を。（ 第3 2 回肺癌診断会事務局 TEL：0836-22-2283）